1.1. Introducción a la patología general
La patología es la ciencia que estudia la enfermedad. El término procede del griego pathos, que designa todo aquello que se aparta de la normalidad (una enfermedad, una malformación, una aberración congénita). No estudia enfermedades concretas, sino los mecanismos comunes a todas ellas.
Patología general: ciencia que estudia los mecanismos comunes a todas las enfermedades. Sus causas, su desarrollo, las alteraciones funcionales que producen y la forma en que evolucionan en el tiempo.
Para abordar ese estudio, la patología general se organiza en torno a cinco preguntas fundamentales.
- La primera es la etiología: ¿qué lo ha causado?
- La segunda es la patogenia: ¿cómo ha actuado esa causa dentro del organismo?
- La tercera es la fisiopatología: ¿qué función ha quedado alterada como resultado?
- La cuarta es la semiología: ¿cómo se manifiesta esa alteración en síntomas y signos detectables?
- La quinta es la patocronia: ¿cómo evoluciona la enfermedad a lo largo del tiempo?
Estas cinco preguntas estructuran el razonamiento clínico. Antes de saber qué tiene un paciente, hay que saber qué significa que algo vaya mal.
1.2. Salud, normalidad y enfermedad
Para entender qué es la enfermedad hay que empezar por definir la salud. La Organización Mundial de la Salud la define como un estado de completo bienestar físico, psíquico y social, no únicamente la ausencia de enfermedad. Es una definición útil pero subjetiva ya que el bienestar lo percibe el propio individuo y no siempre coincide con los datos objetivos.
Desde un punto de vista clínico, la salud se evalúa con cuatro criterios objetivos que deben cumplirse de forma simultánea:
- Criterio morfológico.
- Criterio funcional.
- Criterio de rendimiento vital.
- Criterio psicosocial.
La salud no es un estado único sino la convergencia de cuatro criterios: morfológico (ausencia de lesiones detectables), funcional (parámetros dentro del rango normal), de rendimiento vital (capacidad de responder al esfuerzo sin déficit) y psicosocial (comportamiento ajustado a las normas del entorno del individuo).
El concepto de normalidad merece una aclaración. En medicina, llamamos normal a aquello que, comparado con una magnitud de referencia, no se desvía de forma significativa. Esa referencia es estadística, se construye midiendo una variable en una población suficientemente grande y estableciendo un rango habitual. Lo normal no es lo ideal ni lo óptimo, sino lo estadísticamente frecuente en la población de referencia.
La enfermedad, por su parte, es una forma aflictiva de vivir que altera la biología del individuo de manera temporal o permanente, y que en sus formas más graves puede conducir a la muerte.
Subjetivamente se experimenta como malestar, limitación o sufrimiento.
Objetivamente se caracteriza por alteraciones morfológicas, alteraciones funcionales (hipofunción, hiperfunción o disfunción), psicosociales o déficit del rendimiento vital detectable mediante pruebas de esfuerzo o exploración dirigida.
Es un error frecuente definir enfermedad como "ausencia de salud". Desde el punto de vista clínico, la enfermedad tiene entidad propia: se define por la presencia de alteraciones morfológicas, funcionales, psicosociales y/o del rendimiento vital, no por la ausencia de bienestar subjetivo.
1.3. Los cinco conceptos fundamentales: de la causa al signo
La enfermedad sigue una cadena lógica que va desde un agente que actúa sobre el organismo hasta las manifestaciones que el clínico puede detectar. Entender esa cadena es el núcleo de la asignatura.
1.3.1. Etiología
Etiología: rama de la patología que estudia las causas de la enfermedad. El agente concreto que desencadena un proceso patológico se denomina agente etiológico.
Los agentes etiológicos pueden ser:
- Exógenos (la gran mayoría): agentes físicos, químicos, biológicos.
- Endógenos: suelen ser el resultado diferido de una causa exógena que ya no está presente, como ocurre en ciertos tumores o en las enfermedades autoinmunes, donde el organismo ataca sus propios tejidos sin que exista ya un agresor externo identificable.
Un aspecto clave de la etiología es que la relación causa-efecto en medicina no obedece las leyes clásicas de causalidad:
- La causa no siempre precede al efecto en el tiempo.
- La intensidad del efecto no siempre es proporcional a la de la causa.
- Un mismo agente puede producir efectos diferentes según el individuo.
Por eso se habla de constelación causal: la enfermedad es el resultado de la interacción entre el agente etiológico, las condiciones ambientales y la disposición individual del organismo.
Las enfermedades sin causa conocida se denominan idiopáticas o criptogénicas. Cuando la etiología no está bien definida pero sí los mecanismos que se ponen en marcha, se habla de etiopatogenia.
1.3.2. Patogenia
Patogenia: ciencia que estudia los mecanismos de reacción que el organismo pone en marcha como respuesta al agente etiológico. Es el "cómo se desarrolla" la enfermedad desde dentro.
Ante cualquier agresión, el organismo responde con mecanismos de defensa que pueden ser locales o generales.
Entre los generales destacan los mecanismos anatomo-funcionales (duplicidad de órganos, reserva funcional, hiperplasia e hipertrofia), los mecanismos neuroendocrinos que mantienen la homeostasis, y los mecanismos inmunológicos específicos mediados por linfocitos T y B.
La enfermedad es la suma de la agresión y de la respuesta del organismo a esa agresión. Esta distinción tiene consecuencias clínicas relevantes. Por ejemplo, algunos síntomas no los produce directamente el agente, sino la respuesta defensiva frente a él.
Un fenómeno especialmente importante en patogenia es el círculo vicioso o círculo reverberante: la reacción del organismo frente a la agresión desencadena mecanismos que, en lugar de resolver el problema, lo perpetúan.
Un ejemplo clásico de círculo vicioso es la hipertensión arterial no tratada. La hipertensión daña la vasculatura renal, lo que genera isquemia renal, lo que activa el eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que eleva aún más la presión arterial. La causa produce un efecto que realimenta la causa.
1.3.3. Fisiopatología
Fisiopatología: ciencia que estudia las alteraciones funcionales que produce la lesión en el órgano o sistema afectado. Responde a la pregunta: ¿qué función ha quedado comprometida y en qué grado?
Las alteraciones funcionales se clasifican en tres tipos:
- Hipofunción (función por debajo del rango normal).
- Hiperfunción (función por encima del rango normal).
- Disfunción (función desajustada en el tiempo o en la coordinación).
Es muy infrecuente encontrar una alteración funcional sin lesión subyacente.
1.3.4. Semiología y semiotecnia
La semiología es la parte de la patología general que interpreta los síntomas y los signos de la enfermedad. La semiotecnia es la técnica para recogerlos y analizarlos: incluye la anamnesis, la exploración física y las exploraciones complementarias.
Síntoma: manifestación subjetiva de enfermedad, referida por el propio paciente y no directamente medible por el clínico (dolor, náusea, cansancio).
Signo: manifestación objetiva, detectable y cuantificable por el explorador (fiebre, soplo, crepitante).
La combinación de síntomas y signos da lugar al concepto de síndrome.
Síndrome: conjunto de síntomas y signos que expresan la forma de enfermar de un determinado órgano o sistema y que puede obedecer a múltiples causas distintas.
Síndrome no es sinónimo de enfermedad. La enfermedad tiene etiología y patogenia definidas; el síndrome es un patrón clínico compartido por enfermedades diferentes. El síndrome nefrótico, por ejemplo, aparece en la diabetes, el lupus, las amiloidosis y otras enfermedades de etiología completamente distinta.
1.3.5. Patocronia
Patocronia: evolución de la enfermedad a lo largo del tiempo, desde la acción del agente etiológico hasta la resolución o la cronicidad.
La distinción más básica es entre enfermedades agudas (donde la enfermedad es un paréntesis en la vida del individuo, con síntomas y signos bien definidos) y enfermedades crónicas (donde la enfermedad se integra en la vida del paciente y los síntomas tienden a diluirse y cronificarse).
1.4. Las fases temporales de la enfermedad
En las enfermedades agudas es posible identificar una secuencia de fases que refleja la dinámica entre el agente agresor y la respuesta del organismo.
- La fase de latencia transcurre desde que el agente actúa hasta que aparecen los primeros síntomas. El organismo está siendo agredido, pero aún no hay manifestaciones detectables.
- La fase prodrómica es el período de síntomas inespecíficos que preceden a la enfermedad propiamente dicha: malestar general, febrícula, astenia. El organismo ya está respondiendo, pero la respuesta no es aún específica del proceso subyacente.
- La fase de incrementi es el período en que aumentan progresivamente los síntomas específicos de la enfermedad.
- La fase de acmé corresponde al punto de máxima intensidad sintomática, donde la enfermedad alcanza su expresión completa.
- La fase de decrementi es la resolución, que puede ser brusca (crisis) o gradual (lisis).
- La fase de convalecencia es el período de recuperación hasta recuperar el estado de salud previo. Esa recuperación puede ser completa (ad integrum) o dejar secuelas morfológicas o funcionales.
Las fases temporales de la enfermedad aguda son pregunta frecuente de examen.
El orden es:
Latencia → prodrómica → incrementi → acmé → decrementi → convalecencia.
La recuperación puede ser ad integrum o con secuelas.
Durante el curso de la enfermedad pueden aparecer variantes evolutivas que conviene conocer:
| Término | Definición | Fase en que aparece |
|---|---|---|
| Enfermedad abortiva | La enfermedad no completa su evolución y se detiene en los síntomas prodrómicos | Prodrómica |
| Exacerbación | Empeoramiento brusco de los síntomas durante la fase de acmé | Acmé |
| Complicación | Aparición de un proceso nuevo derivado de la enfermedad principal | Acmé / decrementi |
| Recrudescencia | Reaparición de los síntomas durante la fase de decrementi | Decrementi |
| Recaída | Reaparición de los síntomas durante la convalecencia | Convalecencia |
| Recidiva | Reaparición de la enfermedad tras la recuperación completa | Tras resolución |
| Metástasis | Traslado del proceso (séptico o tumoral) de un órgano a otro | Acmé |
1.5. Patología general y patología especial
La patología general extrae los mecanismos comunes a todas las enfermedades. La patología especial, en cambio, estudia entidades concretas buscando sus rasgos diferenciales.
Patología especial (o nosología): ciencia que estudia las entidades morbosas individuales, es decir, enfermedades con etiología, patogenia, síntomas y signos propios que permiten distinguirlas de otras y aplicarles recursos diagnósticos específicos.
La patología especial se organiza en tres áreas complementarias. La nosografía describe cada enfermedad. La nosotaxia las clasifica según criterios de localización, patocronia o etiopatogenia. La patocronia detalla su evolución específica.
El estudio de las enfermedades concretas por aparatos y sistemas, incluyendo su morfología macroscópica y microscópica en condiciones patológicas, corresponde a Anatomía Patológica General y Especial (→ Anatomía patológica general).
1.6. Medicina basada en la evidencia
La medicina durante siglos fue un arte empírico. Las decisiones se tomaban por experiencia acumulada, sin criterios objetivos de verificación. A partir del siglo XIX, la incorporación de la anatomía patológica, la fisiología experimental y la clínica sistemática transformó la medicina en una ciencia.
El paso definitivo fue la medicina basada en la evidencia (MBE), que aplica el método epidemiológico a los hechos patológicos. Su instrumento principal es el ensayo clínico aleatorizado y doble ciego, donde los efectos de una intervención se miden estadísticamente sobre una muestra suficientemente grande para que los resultados sean reproducibles y extrapolables.
La medicina basada en la evidencia no rechaza la experiencia clínica, sino que la complementa con datos estadísticos verificados. La decisión clínica óptima integra la mejor evidencia disponible, la experiencia del clínico y los valores del paciente.
La patología ha crecido como ciencia a partir de tres fuentes históricas:
- La anatomía patológica (que permitió correlacionar las alteraciones del cadáver con el cuadro clínico previo).
- La fisiología experimental (que reprodujo en el laboratorio los mecanismos de la enfermedad).
- La clínica (la observación directa y sistemática del paciente).
