3.1. El acto médico y sus componentes
El acto médico es toda actuación que se realiza sobre el paciente con el objetivo de formular los tres juicios médicos fundamentales: el juicio diagnóstico, el juicio pronóstico y el juicio terapéutico. Todo acto médico sigue siempre la misma secuencia lógica: primero la anamnesis, después la exploración física y finalmente las exploraciones complementarias.
Anamnesis: entrevista estructurada al paciente mediante la cual el médico obtiene la información subjetiva necesaria para formular una hipótesis diagnóstica. Es la primera y más importante actividad clínica del acto médico.
La anamnesis no es un interrogatorio. Exige una actitud activa por parte del médico (escucha atenta sin interrupciones), mente receptiva para extraer los datos relevantes de entre todo lo que refiere el paciente, capacidad de observación simultánea (la expresión facial, los silencios y la actitud del paciente son fuentes de información), y capacidad crítica para separar lo importante de lo accesorio.
3.2. La anamnesis: estructura y síntoma guía
La anamnesis se inicia siempre con preguntas abiertas. Las clásicas son: ¿qué le ocurre?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye?
A partir de las respuestas, el médico establece una relación cronológica de los problemas del paciente e identifica el síntoma guía.
Síntoma guía: síntoma más relevante y característico del proceso actual, que sirve de hilo conductor para el resto de la anamnesis. Debe ser preferentemente cuantificable (fiebre medida en grados) y, si no puede medirse, debe ser el más significativo funcionalmente (el dolor frente al mareo leve).
Una vez identificado el síntoma guía, la anamnesis se desarrolla en dos fases complementarias.
- La anamnesis dirigida profundiza en el síntoma guía con preguntas concretas orientadas hacia la hipótesis diagnóstica que el médico ha comenzado a formular.
- La anamnesis sistémica repasa después los síntomas de todos los aparatos y sistemas de forma ordenada, para detectar manifestaciones de la enfermedad que el paciente no ha referido espontáneamente y para evaluar si el proceso es localizado o generalizado.
La anamnesis se completa siempre con los antecedentes:
- Personales: enfermedades previas, cirugías, alergias.
- Familiares: factores de riesgo hereditarios.
- Hábitos de vida: tabaco, alcohol, dieta, ejercicio, drogas.
- Medicación habitual: para detectar posibles interacciones o iatrogenia.
- Psicosociales.
La iatrogenia es la enfermedad causada por el propio tratamiento médico. Su detección durante la anamnesis es especialmente importante porque muchos fármacos de uso habitual pueden producir cuadros clínicos que simulan enfermedades primarias.
3.2.1. Desarrollo del síntoma guía
Una vez identificado el síntoma guía, debe desarrollarse de forma sistemática explorando seis dimensiones.
- La calidad describe las características intrínsecas del síntoma: qué tipo de dolor es (opresivo, punzante, cólico), qué se está vomitando (alimentos, bilis, sangre), cómo es la tos (seca, productiva, hemoptoica). Las preguntas deben ser siempre abiertas, sin sugerir respuestas al paciente.
- La cantidad valora la intensidad del síntoma. Cuando el síntoma es medible (fiebre, frecuencia de vómitos, disnea medida en escala de esfuerzo) se cuantifica directamente. Cuando no es medible, se valora el impacto sobre el rendimiento vital: si el síntoma permite realizar la mayor parte de las actividades cotidianas, es leve; si las limita progresivamente, es moderado o grave.
- La evolución temporal analiza el comportamiento del síntoma a lo largo del tiempo: si ha aumentado, se ha mantenido estable o ha remitido. Se establece primero una evolución anual y después se detalla la variación en las últimas 24 horas, identificando en qué momento del día es más intenso.
- La irradiación espacial localiza dónde está el síntoma y hacia dónde se propaga. El dolor retroesternal con irradiación al brazo izquierdo y la mandíbula orienta inmediatamente hacia el origen coronario; el dolor en flanco derecho con irradiación a la ingle orienta hacia el cólico renoureteral.
- Los síntomas acompañantes son los síntomas que aparecen simultáneamente con el síntoma guía y que ayudan a construir el síndrome clínico. Las náuseas y los vómitos que acompañan al dolor abdominal tienen un significado distinto según si aparecen antes o después del dolor.
- La actitud ante el síntoma describe qué hace el paciente cuando el síntoma aparece: si se tumba (dolor abdominal de origen peritoneal), si se mueve sin poder encontrar posición antiálgica (cólico), si toma medicación por su cuenta (y cuál, con qué resultado).
3.4. La exploración física
La exploración física sigue siempre el mismo orden: inspección general, inspección local, palpación, percusión y auscultación. Saltarse la inspección general es uno de los errores más frecuentes en la exploración clínica.
3.4.1. Inspección general y local
Comienza en el momento en que el paciente entra en la consulta, antes de que diga una palabra.
Se evalúan los signos vitales aparentes (facies, coloración de la piel, nivel de conciencia, sensación de gravedad), el tipo constitucional, la postura y la presencia de deformidades o lesiones dérmicas visibles. La coloración de la piel (cianosis, palidez, ictericia) y la postura aportan información diagnóstica de primer orden.
Una vez completada la inspección general, se dirige la atención al área de interés identificada durante la anamnesis.
3.4.2. Palpación
Toda lesión visible debe ser palpada. La palpación de una masa requiere describir sistemáticamente: localización, tamaño, forma, consistencia (blanda, elástica, dura, fluctuante), movilidad respecto a los planos superficiales y profundos, y presencia o ausencia de dolor a la presión.
La consistencia y la movilidad de una masa palpable tienen valor diagnóstico directo. Una masa dura, irregular y fija a planos profundos orienta hacia malignidad; una masa blanda, bien delimitada y desplazable orienta hacia benignidad. Esta orientación inicial debe siempre confirmarse con pruebas complementarias.
3.4.3. Percusión y auscultación
La percusión permite identificar la densidad del tejido subyacente (matidez en derrames, timpanismo en gas, sonoridad en parénquima aireado). La auscultación detecta ruidos cardíacos, pulmonares e intestinales. Ambas técnicas requieren entrenamiento específico en su ejecución e interpretación.
3.5. Las exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias se solicitan después de completar la anamnesis y la exploración física, nunca antes. Se seleccionan en función de la hipótesis diagnóstica, de forma completa (sin omitir los parámetros necesarios para la interpretación conjunta) y en la secuencia adecuada: primero las pruebas que confirman o descartan la enfermedad, después las que buscan su causa.
Se clasifican en dos grandes grupos:
- Las pruebas de laboratorio incluyen hematología (hemograma, coagulación), bioquímica (función renal, hepática, iones, glucosa, lípidos), hormonas, inmunología y microbiología.
- Las pruebas instrumentales se subdividen en:
- Pruebas de imagen (radiología simple, ecografía, TAC, RNM, PET).
- Pruebas endoscópicas (gastroscopia, colonoscopia, broncoscopia).
- Pruebas anatomopatológicas (biopsia, citología).
- Pruebas funcionales (espirometría, electrocardiograma, electroencefalograma).
Las pruebas anatomopatológicas (biopsia y citología) son en la actualidad las más fiables para el diagnóstico definitivo, especialmente en patología tumoral. Su principal limitación es la invasividad, que obliga a valorar el criterio riesgo-beneficio antes de indicarlas.
3.6. Criterios de selección de pruebas diagnósticas
La selección de las exploraciones complementarias no es arbitraria. Se rige por criterios técnicos y éticos que el clínico debe aplicar en cada caso.
La sensibilidad es la capacidad de la prueba de detectar a los verdaderos enfermos. Una prueba muy sensible raramente clasifica a un enfermo como sano. Si el resultado es negativo, es muy improbable que el paciente tenga la enfermedad. Se usa para descartar.
La especificidad es la capacidad de la prueba de identificar correctamente a los sanos. Una prueba muy específica raramente clasifica a un sano como enfermo. Si el resultado es positivo, es muy probable que el paciente tenga realmente la enfermedad. Se usa para confirmar.
Regla mnemotécnica:
Prueba muy sensitiva → resultado negativo descarta (SnNout).
Prueba muy específica → resultado positivo confirma (SpPin).
El valor predictivo positivo (VPP) es la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad cuando el resultado de la prueba es positivo.
El valor predictivo negativo (VPN) es la probabilidad de que el paciente no tenga la enfermedad cuando el resultado es negativo. A diferencia de la sensibilidad y la especificidad, los valores predictivos dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada.
La tabla de contingencia 2×2 relaciona el resultado de la prueba con la presencia real de la enfermedad:
| Enfermedad presente | Enfermedad ausente | |
|---|---|---|
| Prueba positiva | A (verdaderos positivos) | B (falsos positivos) |
| Prueba negativa | C (falsos negativos) | D (verdaderos negativos) |
Las cuatro fórmulas derivadas de la tabla:
| Parámetro | Fórmula | Interpretación | Uso clínico |
|---|---|---|---|
| Sensibilidad | A / (A + C) | % de enfermos correctamente detectados | Negativo descarta |
| Especificidad | D / (D + B) | % de sanos correctamente identificados | Positivo confirma |
| VPP | A / (A + B) | P(enfermedad | prueba positiva) | Depende de prevalencia |
| VPN | D / (D + C) | P(no enfermedad | prueba negativa) | Depende de prevalencia |
Además de los criterios técnicos, la selección de pruebas debe considerar:
- La invasividad (ante sensibilidad y especificidad similares, siempre se prefiere la prueba menos invasiva).
- El criterio riesgo-beneficio (el riesgo del procedimiento debe ser menor que el beneficio diagnóstico esperado).
- El criterio coste-beneficio (no solicitar pruebas de mayor coste cuando las de menor coste aportan la misma información).
