2.1. La constelación causal
La etiología es la rama de la patología que estudia las causas de la enfermedad. Pero en medicina la relación entre causa y efecto es más compleja que en física o química: la enfermedad raramente tiene una causa única y aislada.
Constelación causal: conjunto de factores que interactúan simultáneamente para producir una enfermedad. Incluye el agente etiológico, la disposición del huésped y los factores condicionantes del entorno.
El agente etiológico puede ser:
- Exógeno (la gran mayoría): bacterias, virus, tóxicos, radiaciones, agentes físicos)
- Endógeno. Los agentes endógenos suelen ser el resultado diferido de una causa exógena que ya no está activa (un tumor provocado por una radiación recibida años antes o una reacción autoinmune donde el organismo ataca sus propios tejidos sin que exista ya un agresor externo identificable).
La disposición del huésped incluye:
- Factores genéticos.
- Edad.
- Sexo.
- Estado inmunológico.
- Estado nutricional…
Dos personas expuestas al mismo agente etiológico con la misma intensidad pueden tener respuestas completamente distintas según su disposición individual.
Los factores condicionantes del entorno modulan la acción del agente:
- Temperatura.
- Humedad.
- Nivel socioeconómico.
- Exposición crónica a tóxicos.
- Estrés…
Pueden actuar como factores precipitantes (desencadenantes en un momento puntual), perpetuantes (que impiden la resolución) o protectores.
El ejemplo clásico es la tuberculosis. El bacilo de Koch es el agente etiológico, pero solo desarrollan la enfermedad activa una minoría de los infectados. La desnutrición, la inmunosupresión y las condiciones de hacinamiento son los factores condicionantes que determinan quién enferma y quién no.
2.2. Por qué la etiología no obedece las leyes clásicas de causalidad
En física, la causalidad clásica implica tres condiciones:
- La causa precede al efecto.
- La intensidad del efecto es proporcional a la de la causa.
- La misma causa produce siempre el mismo efecto.
En medicina, ninguna de estas tres condiciones se cumple de forma universal.
La precedencia no siempre se da: hay enfermedades en las que el agente causal actuó mucho tiempo antes de que aparezcan los síntomas. Una exposición a radiación ionizante puede desencadenar una leucemia décadas después.
La proporcionalidad tampoco es constante: una pequeña dosis de un alérgeno puede desencadenar un shock anafiláctico en un individuo sensibilizado, mientras que dosis mucho mayores no producen ningún efecto en otro individuo.
La especificidad tampoco se cumple: un mismo agente puede producir efectos distintos según el individuo, y agentes diferentes pueden producir efectos clínicamente indistinguibles.
La etiología médica no sigue las leyes de causalidad de la física. La enfermedad es el resultado de una constelación de factores, no de una relación directa, proporcional y específica entre causa y efecto.
2.3. Mecanismos generales de defensa del organismo
Ante cualquier agresión, el organismo pone en marcha mecanismos de respuesta que pueden ser locales o generales. La respuesta local más conocida es la inflamación, que se estudia en detalle en Anatomía Patológica General.
La respuesta inflamatoria local, incluyendo sus mediadores, fases y tipos morfológicos, se estudia en Anatomía Patológica General (→ Anatomía patológica general).
Los mecanismos generales se clasifican en tres grupos:
- Los mecanismos anatomo-funcionales son los que dependen de la estructura y la organización del organismo.
- Incluyen la duplicidad de órganos (riñones, pulmones, suprarrenales), que permite mantener la función cuando uno de ellos falla.
- La reserva funcional, por la que los órganos vitales trabajan habitualmente muy por debajo de su capacidad máxima.
- La capacidad de hiperplasia e hipertrofia, que permite a los órganos aumentar su masa funcional en respuesta a una carga sostenida.
- Los mecanismos neuroendocrinos mantienen la homeostasis ante cualquier perturbación. Cualquier agente etiológico que altere las constantes biológicas activa circuitos neuroendocrinos que trabajan para restablecer el equilibrio. Los dos grandes síndromes de respuesta inespecífica al estrés son el síndrome simpáticoadrenal de Cannon y el síndrome general de adaptación de Selye, que se describen en los siguientes apartados.
- Los mecanismos inmunológicos específicos incluyen la respuesta de linfocitos T y B, la producción de anticuerpos y la activación de células fagocíticas. Actúan de forma específica frente al agente agresor y constituyen la respuesta adaptativa del sistema inmune.
| Tipo | Mecanismos principales | Ejemplos |
|---|---|---|
| Anatomo-funcionales | Duplicidad de órganos, reserva funcional, hiperplasia e hipertrofia | Nefrectomía unilateral compensada; vivir con 1/5 del hígado; hipertrofia cardíaca en HTA |
| Neuroendocrinos | Respuesta simpáticoadrenal (Cannon) y eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (Selye) | Taquicardia y movilización de glucosa ante el estrés agudo; gluconeogénesis ante estrés sostenido |
| Inmunológicos | Respuesta específica de linfocitos T y B; producción de anticuerpos; fagocitosis | Inmunidad frente a infecciones; memoria inmunológica; respuesta vacunal |
La reserva funcional es especialmente notable en el hígado: es posible mantener una función hepática suficiente con tan solo un quinto del parénquima conservado. Esto explica que la cirrosis hepática avanzada sea compatible con la vida durante años antes de que aparezca la insuficiencia hepática.
2.3.1. El síndrome simpáticoadrenal de Cannon
El síndrome simpáticoadrenal de Cannon es la respuesta inmediata del organismo ante un agente estresante. Fue descrito por Walter Bradford Cannon a principios del siglo XX como la respuesta de «lucha o huida».
El agente estresante activa el sistema nervioso simpático, que estimula la médula suprarrenal para liberar catecolaminas (adrenalina y noradrenalina).
Los efectos principales son:
- Aumento de la glucogenolisis muscular (movilización de glucosa como fuente de energía inmediata).
- Aumento de la lipolisis en el tejido adiposo (movilización de ácidos grasos).
- Aumento del metabolismo basal con ligero incremento de la temperatura corporal.
- Aumento del gasto cardíaco por taquicardia y aumento de la contractilidad.
Esta respuesta es rápida, intensa y de corta duración. Prepara al organismo para una respuesta física inmediata ante la amenaza.
2.3.2. El síndrome general de adaptación de Selye
El síndrome general de adaptación fue descrito por Hans Selye en 1936. Se activa inmediatamente después del síndrome de Cannon y representa la respuesta sostenida del organismo al estrés.
El agente estresante activa el hipotálamo, que estimula la hipófisis para liberar ACTH. La ACTH estimula la corteza suprarrenal, que aumenta la producción de glucocorticoides (cortisol) y mineralocorticoides (aldosterona).
Los efectos principales son:
- Aumento de la gluconeogénesis con catabolismo de lípidos y proteínas musculares.
- Retención de sodio y agua con aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco.
- Estimulación de la hematopoyesis (mayor producción de eritrocitos y leucocitos).
- Aumento de la capacidad fagocítica de macrófagos y monocitos.
El síndrome general de adaptación se desarrolla en tres fases:
- La fase de alarma o lucha es el período inicial en que el organismo responde activamente a la agresión. Se establecen agresiones y contra-agresiones entre el agente etiológico y los mecanismos defensivos.
- La fase de adaptación o resistencia es el período en que el organismo mantiene la respuesta defensiva de forma sostenida. Los efectos metabólicos del síndrome se hacen clínicamente evidentes: cansancio, pérdida de peso, anorexia, anemia y, en mujeres, amenorrea por el aumento de ACTH que desplaza la producción de FSH y LH.
- La fase de declinación o agotamiento ocurre cuando la agresión cesa o los mecanismos defensivos se agotan. El proceso tiende a resolverse, pero el organismo necesita un período de recuperación para restablecer el equilibrio metabólico perdido.
Las consecuencias morfológicas del síndrome general de adaptación mantenido son características:
- Aumento del número de células corticotropas en la hipófisis a expensas del resto.
- Hipertrofia importante de la corteza suprarrenal.
- Atrofia del timo y de los órganos linfoides (efecto de los glucocorticoides sobre el sistema inmune).
- Aparición de úlceras gástricas de estrés.
El síndrome de Selye y el síndrome de Cannon son pregunta frecuente de examen.
La diferencia fundamental:
Cannon es inmediato y mediado por el sistema simpático y catecolaminas.
Selye es sostenido y mediado por el eje hipotálamo-hipófisis-corteza suprarrenal (ACTH → glucocorticoides).
Las tres fases de Selye son: alarma, adaptación y agotamiento.
2.6. El círculo vicioso o reverberante
La respuesta del organismo ante la agresión no siempre conduce a la resolución del proceso. En ocasiones, los mecanismos defensivos que se activan generan a su vez condiciones que perpetúan o agravan la causa original. Este fenómeno se denomina círculo vicioso o círculo reverberante, y es de gran importancia en la fisiopatología de muchas enfermedades crónicas.
Círculo vicioso (o reverberante): mecanismo por el cual la reacción del organismo ante una agresión desencadena efectos que perpetúan o amplifican la propia agresión, impidiendo la resolución espontánea del proceso.
El ejemplo más clásico es la hipertensión arterial esencial no tratada. La hipertensión sostenida daña la vasculatura renal, lo que produce isquemia del parénquima renal. La isquemia activa el eje renina-angiotensina-aldosterona, que retiene sodio y agua y produce vasoconstricción sistémica. El resultado es un aumento adicional de la presión arterial, que agrava la lesión vascular renal inicial, cerrando el ciclo.
El reconocimiento del círculo vicioso tiene implicaciones terapéuticas directas: en muchas enfermedades crónicas, el tratamiento no va dirigido contra el agente etiológico original (que ya no está presente o es inaccesible) sino contra los eslabones del círculo que perpetúan el proceso.
