4.1. Datos de la historia clínica
Historia clínica: documento que recoge de forma ordenada todos los datos generados durante el acto médico. Contiene identificación del paciente, anamnesis, exploración física, pruebas complementarias, diagnóstico, tratamiento y evolución.
Una historia clínica completa debe incluir los datos biográficos del paciente (edad, sexo, domicilio), sin recoger información irrelevante para la asistencia (etnia, religión o tendencia sexual) salvo que tenga implicación clínica directa.
A continuación recoge la anamnesis completa: motivo de consulta con el síntoma guía claramente identificado, historial cronológico, antecedentes familiares y personales, y medicación habitual incluyendo posibles alergias farmacológicas.
Tras la anamnesis se documenta la exploración física (inspección, palpación, percusión y auscultación), la impresión diagnóstica inicial del médico, el plan diagnóstico con las pruebas solicitadas, el diagnóstico alcanzado, el tratamiento recomendado y, finalmente, la evolución y el pronóstico del paciente.
Al solicitar pruebas diagnósticas debe aplicarse siempre el criterio daño-beneficio-economía. No tiene sentido solicitar una resonancia magnética para descartar una fractura tibial cuando una radiografía simple resuelve la duda con menor coste y menor exposición del paciente.
4.2. Epicrisis o evolución
Epicrisis (evolución): seguimiento documentado del curso de la enfermedad en el paciente a lo largo del tiempo, registrando los cambios positivos o negativos respecto a la situación inicial.
La historia clínica es el documento que garantiza la continuidad asistencial. Cualquier médico que atienda al paciente debe poder conocer qué se ha hecho, qué se está haciendo y qué se planea hacer.
En la historia clínica orientada por problemas, cada problema activo del paciente (fiebre, dolor torácico, tos) se registra de forma individualizada, anotando su evolución específica.
Si durante el seguimiento aparece un hallazgo nuevo (por ejemplo, una anemia detectada en una analítica de control), se registra como un nuevo problema con su fecha de aparición y la forma en que se detectó. Este sistema es especialmente útil en pacientes crónicos con múltiples problemas activos simultáneos.
La historia clínica cumple tres funciones que conviene distinguir con claridad:
| Función | Descripción |
|---|---|
| Asistencial | Garantiza la continuidad de los cuidados entre los distintos profesionales que atienden al paciente |
| Control de calidad | Permite auditar la práctica clínica y verificar que se han seguido los protocolos adecuados |
| Jurídica | Es un documento con valor legal: una historia clínica correctamente redactada protege al médico ante reclamaciones |
Una historia clínica mal redactada o incompleta puede tener consecuencias legales graves para el médico. Ante una demanda, el juez solicita la historia clínica: si refleja una práctica médica correcta y bien documentada, protege al profesional; si es deficiente, puede ser causa de responsabilidad.
4.3. El juicio clínico
El juicio clínico es el proceso de razonamiento que el médico aplica a los datos recogidos en la historia clínica. Se compone de tres juicios secuenciales: el juicio diagnóstico, el juicio pronóstico y el juicio terapéutico.
4.3.1. El juicio diagnóstico
Juicio diagnóstico: proceso por el cual el médico determina qué enfermedad tiene el paciente, avanzando progresivamente desde una sospecha inicial hasta un diagnóstico definitivo.
El juicio diagnóstico avanza en forma de pirámide, ganando precisión en cada escalón:
Base — Anamnesis: tras la entrevista clínica se formula el diagnóstico de sospecha.
Exploración clínica: si confirma parte de la sospecha, se alcanza el diagnóstico de presunción de un determinado síndrome.
Exploraciones complementarias: las pruebas de laboratorio e instrumentales permiten alcanzar el diagnóstico definitivo.
Estudios anatomopatológicos: cuando son necesarios y proporcionados al beneficio esperado, confirman el diagnóstico con el máximo nivel de certeza.
El juicio diagnóstico distingue tres tipos de diagnóstico según su nivel de precisión.
- El diagnóstico genérico responde a la pregunta más básica: ¿está el paciente enfermo o no? Cuando, tras agotar todos los pasos diagnósticos, no se encuentra ningún signo objetivo de enfermedad, puede plantearse un trastorno psíquico con manifestación somática o, en casos infrecuentes, simulación.
- El diagnóstico específico busca identificar la entidad nosológica concreta: la enfermedad con etiología y patogenia definidas, idealmente apoyada en síntomas patognomónicos (exclusivos de esa enfermedad). Junto a los síntomas patognomónicos suelen aparecer síntomas específicos y síntomas generales; la combinación de todos ellos, interpretada con sentido clínico, orienta hacia el diagnóstico.
- El diagnóstico individual reconoce que una misma entidad nosológica se expresa de forma distinta en cada paciente concreto, según tres ejes (ver tabla 4.2.)
| Eje | Descripción | Ejemplo |
|---|---|---|
| Cuantitativo | Formas clínicas más o menos intensas de la misma enfermedad | Fiebre tifoidea con forma hemorrágica intestinal o forma neurológica |
| Cualitativo | Aparición de síntomas atípicos no habituales en esa entidad | Fiebre tifoidea con clínica predominante de infección urinaria |
| Personal | Repercusión psicológica de la enfermedad sobre el individuo concreto | Ansiedad o depresión reactiva no provocada directamente por la enfermedad |
El diagnóstico individual recuerda un principio central de la patología general. La enfermedad es el resultado de la interacción entre el agente causal y la respuesta del organismo concreto que la padece, no solo de la entidad nosológica en abstracto.
Para alcanzar estos diagnósticos, el médico dispone de cuatro métodos de razonamiento:
- El método intuitivo o directo carece de estructura lógica y se basa exclusivamente en la experiencia acumulada del clínico. No es un método recomendable como herramienta principal porque no es reproducible ni verificable.
- El diagnóstico diferencial parte del síntoma guía y va descartando progresivamente las enfermedades posibles según la presencia o ausencia de síntomas acompañantes, hasta acotar las opciones compatibles.
- El método inductivo parte del síntoma guía y, conociendo su mecanismo fisiopatológico, retrocede hasta identificar qué órgano o sistema está dañado y por qué.
- El método hipotético-deductivo formula una hipótesis diagnóstica razonada y la confirma o descarta mediante una prueba específica.
Cuando no existe ninguna prueba disponible que confirme la sospecha, puede recurrirse al diagnóstico ex juvantibus. Esto consiste en aplicar un tratamiento específico para la enfermedad sospechada y, si el paciente responde positivamente, esa respuesta confirma indirectamente la sospecha diagnóstica.
El diagnóstico ex juvantibus solo debe emplearse cuando no existe ninguna otra alternativa diagnóstica disponible. Usarlo como primera opción supone tratar sin diagnóstico de certeza, lo que conlleva riesgos terapéuticos innecesarios.
4.3.2. El juicio pronóstico
Juicio pronóstico: proceso que establece la evolución previsible de la enfermedad, basándose en datos objetivos derivados del método epidemiológico en lugar de en la experiencia empírica del clínico.
El pronóstico puede dirigirse a tres niveles distintos:
- La población general (riesgo de una enfermedad y su repercusión sobre la esperanza de vida poblacional).
- Un grupo de pacientes con la misma entidad (por ejemplo, pacientes con cáncer de colon en un estadio determinado).
- Un paciente individual concreto.
El pronóstico se fundamenta principalmente en la supervivencia (quod ad vitam), es decir, si la enfermedad es potencialmente mortal y, en ese caso, en qué plazo de tiempo. Cuando la enfermedad no compromete la vida, el pronóstico se centra en su repercusión sobre la capacidad de independencia funcional del paciente.
Las curvas de supervivencia son la herramienta principal para cuantificar el pronóstico. Se construyen mediante el criterio epidemiológico, analizando la supervivencia de grandes series de pacientes con la misma enfermedad a lo largo del tiempo. Permiten establecer factores pronósticos objetivos:
- Grado.
- Estadio.
- Intensidad de la enfermedad.
- Patrón evolutivo.
El linfoma de Hodgkin ilustra bien la importancia de los factores pronósticos. Distintos subtipos anatomopatológicos de la misma enfermedad tienen curvas de supervivencia marcadamente diferentes, de modo que el pronóstico debe ajustarse al subtipo concreto y no a la entidad nosológica genérica.
El pronóstico debe comunicarse al paciente de forma razonada, apoyado en la experiencia clínica o, preferiblemente, en la literatura científica disponible, que constituye la fuente más objetiva y reproducible de información pronóstica.
Una enfermedad puede ser objetivamente grave y, sin embargo, tener un pronóstico inicialmente reservado o condicionado, a la espera de conocer la evolución de una función orgánica concreta del paciente antes de establecer un pronóstico definitivo.
4.3.3. El juicio terapéutico
Juicio terapéutico: proceso por el que se determina la actuación médica sobre el paciente, organizada en escalones según el nivel de certeza diagnóstica alcanzado y la urgencia de la situación clínica.
El tratamiento avanza en cuatro escalones, de mayor a menor prioridad inmediata y de mayor a menor precisión causal:
| Escalón | Objetivo | Cuándo se aplica |
|---|---|---|
| Vital | Mantener las constantes vitales | Riesgo inmediato para la vida del paciente |
| Etiológico | Eliminar la causa de la enfermedad | Cuando el agente etiológico está identificado y es accesible al tratamiento |
| Sindrómico | Tratar el síndrome aunque no se conozca la entidad nosológica exacta | Cuando no se alcanza el diagnóstico específico pero sí el síndrome |
| Sintomático | Aliviar el síntoma sin actuar sobre la causa | Terapia de apoyo; especialmente en cuidados paliativos y dolor no reversible |
El tratamiento etiológico es el más deseable porque, al eliminar la causa, elimina la enfermedad.
Cuando la causa es externa (física, química o biológica), el tratamiento se dirige directamente contra el agente. Cuando intervienen factores internos del paciente, el tratamiento etiológico debe completarse considerando el estilo de vida, la actividad física, la dieta y el apoyo farmacológico necesario, porque la patogenia recuerda que la enfermedad no depende solo del agente sino también de la respuesta del organismo.
El orden de los escalones terapéuticos es pregunta clásica de examen:
Vital → etiológico → sindrómico → sintomático.
El tratamiento sintomático no es un fracaso del razonamiento clínico. En cuidados paliativos y enfermedades no reversibles, conseguir la mejor calidad de vida posible mediante el control del dolor es el objetivo terapéutico correcto.
