A lo largo de este tema (y en otras asignaturas) se utiliza el término huésped para referirse al organismo humano que interactúa con el agente vivo, siguiendo la convención de la literatura médica española y los textos de referencia.
Conviene saber, no obstante, que este uso es técnicamente incorrecto: en español, huésped designa al visitante o al acogido, no al que acoge. El término correcto sería hospedador. Se trata de una mala traducción del inglés (host) que se ha consolidado por uso y que el estudiante encontrará de forma prácticamente universal en múltiples exámenes, libros y literatura MIR.
9.1. Tipos de relación entre los agentes vivos y el ser humano
Los seres vivos pueden relacionarse con el ser humano de tres formas fundamentalmente distintas.
- Comensalismo: solo una de las partes se beneficia de la relación, habitualmente el microorganismo. La flora bacteriana de la piel y mucosas externas es el ejemplo más representativo.
- Simbiosis: ambas partes se benefician. La flora bacteriana intestinal proporciona vitamina K al huésped a cambio de un nicho ecológico con nutrientes y temperatura estables.
- Parasitismo: el agente vivo causa enfermedad en el ser humano. Este término engloba a todos los agentes biológicos agresores: virus, bacterias, hongos, protozoos, helmintos y artrópodos.
Patogenicidad (concepto cualitativo): capacidad de un microorganismo para producir enfermedad.
Virulencia (concepto cuantitativo): el grado de agresividad.
Patógeno primario: producen enfermedad en pacientes sanos.
Patógeno oportunista: actúa cuando el sistema inmunológico está comprometido.
Infección: conjunto de hechos y circunstancias que derivan de la lucha entre el huésped y el agente vivo tras el contacto. La infección puede producir enfermedad infecciosa o, si el organismo agredido controla la situación, solo colonización (sin manifestaciones clínicas pero con presencia del microorganismo).
Infección y enfermedad infecciosa no son sinónimos. La infección es el proceso de interacción; la enfermedad infecciosa es la consecuencia clínica cuando los mecanismos de agresión superan los de defensa. Un portador tiene infección sin enfermedad.
9.2. Mecanismos de agresión del microorganismo
La agresión del agente vivo sigue una secuencia lógica que puede describirse como la cadena epidemiológica.
Cadena epidemiológica: proceso completo mediante el cual un agente vivo, desde su reservorio, alcanza al paciente a través de un mecanismo de transmisión y una puerta de entrada, produciendo infección.
El reservorio puede ser un objeto inanimado, una planta, un artrópodo, un vertebrado o el propio ser humano (portador).
El mecanismo de transmisión puede ser:
- Directo: contacto, gotas respiratorias.
- Indirecto: vectores, fómites, agua, alimentos…
La puerta de entrada es el punto por el que el agente penetra en el organismo:
- Piel (si está íntegra, solo la atraviesan agentes inoculados por vectores).
- Mucosas: respiratoria, digestiva, urológica o genital.
Una vez en el huésped, la agresión sigue varias etapas:
- Adhesión: el microorganismo debe fijarse al tejido para no ser arrastrado por los mecanismos de limpieza. Utiliza estructuras específicas (las fimbrias de los gram negativos se adhieren al glicocálix de las células mucosas, algunos ácidos grasos bacterianos se unen a lípidos de las mucosas, y algunos virus utilizan receptores celulares específicos. Por ejemplo, el VIH se une al receptor CD4 de los linfocitos T helper).
- Invasión: el microorganismo atraviesa las barreras epiteliales y penetra en los tejidos. Algunas bacterias producen enzimas que facilitan la invasión (hialuronidasa, que degrada la matriz extracelular; invasinas de algunas Yersinias).
- Crecimiento, propagación y histotropismo: una vez en el tejido, el microorganismo se multiplica y se propaga. La diseminación puede ser:
- Local: por tejido celular subcutáneo.
- Linfática: con adenopatías regionales.
- Sanguínea: bacteriemia.
- Neural.
- Serosa.
- Por conductos naturales.
El histotropismo es la afinidad del microorganismo por determinados tejidos, condicionado por características físico-químicas y por lesiones previas que facilitan la fijación.
Muchos agentes producen toxinas que amplifican el daño tisular. Se clasifican en exotoxinas y endotoxinas.
| Característica | Exotoxinas | Endotoxinas |
|---|---|---|
| Procedencia | Gram positivos (principalmente) | Gram negativos |
| Estructura | Proteínas secretadas activamente | Lipopolisacáridos (LPS) de la pared bacteriana |
| Liberación | Durante el crecimiento bacteriano | Al morir la bacteria (lisis) |
| Potencia tóxica | Muy alta, acción específica | Menor, acción común proinflamatoria |
| Inmunogenicidad | Alta: sensibilización inmune, producción de antitoxinas | Moderada |
| Mecanismo | Citolítica (estreptolisinas), catalítica (estafilococos), activación de segundos mensajeros (cólera → AMPc) | Liberación de IL-1, IL-6 y TNF-α → inflamación sistémica |
En algunos casos el microorganismo permanece adherido sin invadir el tejido, pero produce toxinas que causan la enfermedad a distancia. El Vibrio cholerae no invade el epitelio intestinal: activa el AMPc de las células epiteliales, lo que desencadena una secreción masiva de agua y electrolitos produciendo la diarrea coleriforme.
9.3. Mecanismos de defensa del huésped
El huésped dispone de tres líneas de defensa organizadas de forma secuencial.
- Primera línea: barreras físicas y químicas:
- La integridad de la piel y las mucosas es suficiente para impedir la entrada de la mayoría de microorganismos.
- Otros factores complementan esta barrera: el pH ácido del estómago elimina la mayoría de los agentes ingeridos, la motilidad intestinal impide la colonización por arrastre mecánico y la flora bacteriana intestinal compite por el nicho ecológico frenando la proliferación de agentes patógenos.
- El aparato respiratorio dispone de mecanismos defensivos propios: tos, estornudos, movimiento ciliar y moco que atrapa partículas y las arrastra hacia la faringe.
- Segunda línea: mecanismos inespecíficos. Incluyen:
- Mecanismos humorales:
- Lisozima: presente en lágrimas y saliva, degrada la pared bacteriana.
- Lactoferrina: liberada por los polimorfonucleares, quela el hierro necesario para el crecimiento bacteriano.
- Interferones: actúan frente a la agresión vírica inhibiendo la replicación viral en células adyacentes.
- Sistema del complemento: activa la inflamación y produce lisis bacteriana directa por el complejo de ataque de membrana.
- Mecanismos inespecíficos celulares:
- Fagocitosis por macrófagos y neutrófilos: ingieren y destruyen microorganismos mediante enzimas lisosomales y radicales libres.
- Polimorfonucleares: primera respuesta celular a la infección bacteriana.
- Células NK (Natural Killer): destruyen células infectadas por virus sin necesitar reconocimiento específico previo.
- Mecanismos humorales:
- Tercera línea: respuesta inmune específica
- Los linfocitos T (helpers y citotóxicos) median la respuesta celular específica.
- Los linfocitos B median la respuesta humoral produciendo anticuerpos.
- Ambos sistemas cooperan y se complementan con los mecanismos inespecíficos: el complemento potencia la acción de los anticuerpos (opsonización), y los anticuerpos mejoran el reconocimiento antigénico por los macrófagos mediante la unión de su fracción Fc a receptores específicos de membrana.
Los mecanismos moleculares de la respuesta inmune adaptativa, incluyendo la presentación de antígenos, la activación de linfocitos T y B, las subpoblaciones linfocitarias, los tipos de anticuerpos y la memoria inmunológica, se desarrollan en detalle en Microbiología e Inmunología (→ Microbiología e inmunología, 34472).
9.4. Mecanismos de evasión del microorganismo
Los microorganismos han desarrollado estrategias para eludir los mecanismos defensivos del huésped, lo que explica la persistencia de algunas infecciones y los cambios en su expresión clínica a lo largo del tiempo.
9.4.1. Evasión de las barreras físicas y de la fagocitosis
Los microorganismos han desarrollado estrategias para eludir los mecanismos defensivos del huésped, lo que explica la persistencia de algunas infecciones y los cambios en su expresión clínica a lo largo del tiempo.
9.4.2. Variación antigénica
Mutaciones en los antígenos de superficie permiten al microorganismo escapar de los anticuerpos ya generados. El ejemplo más conocido es el virus de la gripe, que modifica sus antígenos de superficie (hemaglutinina y neuraminidasa) cada temporada, obligando a reformular la vacuna anualmente. El Trypanosoma brucei presenta variación antigénica de sus glucoproteínas de superficie de forma programada durante la infección.
9.4.3. Mimetismo molecular
Algunos microorganismos expresan moléculas estructuralmente similares a componentes propios del huésped, lo que dificulta su reconocimiento como extraños y puede inducir reacciones autoinmunes. En la enfermedad reumática, los anticuerpos generados contra la proteína M del estreptococo del grupo A reaccionan de forma cruzada con proteínas del miocardio. En la enfermedad de Chagas, las lesiones cardíacas tardías son autoinmunes, no producidas directamente por el parásito.
9.4.4. Inhibición o destrucción de la respuesta inmune
Algunos microorganismos interfieren activamente con los mecanismos inmunes del huésped en lugar de simplemente evadirlos. El VIH infecta y destruye los linfocitos T CD4⁺, que son las células coordinadoras de toda la respuesta inmune adaptativa: sin ellos no puede activarse ni la respuesta celular ni la humoral. Otros microorganismos producen proteasas que degradan inmunoglobulinas (IgA secretora) o inhibidores del complemento.
9.4.5. Supervivencia intracelular
Algunos patógenos sobreviven dentro de los macrófagos que deberían destruirlos, eludiendo así la respuesta humoral (los anticuerpos no acceden al interior celular). El Mycobacterium tuberculosis inhibe la fusión fagosoma-lisosoma; Listeria monocytogenes escapa al citoplasma antes de que el lisosoma actúe; el Toxoplasma gondii modifica la membrana del fagosoma para impedir su acidificación.
Los cinco mecanismos de evasión que conviene conocer son:
(1) formación de cápsula (anti-fagocitosis).
(2) variación antigénica (escape a anticuerpos).
(3) mimetismo molecular (autoinmunidad cruzada).
(4) destrucción del sistema inmune (VIH → CD4).
(5) supervivencia intracelular (M. tuberculosis, Listeria).
Los mecanismos moleculares detallados de cada estrategia de evasión, incluyendo las proteínas específicas implicadas y su relación con la patogenia de cada microorganismo, se desarrollan en Microbiología e Inmunología (→ Microbiología e inmunología).
9.5. Patología general de las enfermedades infecciosas
Los mecanismos de lesión en las enfermedades infecciosas son variados:
- Destrucción celular directa por necrosis o apoptosis.
- Respuesta inflamatoria: el propio mecanismo defensivo produce daño tisular colateral.
- Alteraciones inmunológicas: incluyen shock anafiláctico (en infecciones parasitarias), lesiones por complejos inmunes depositados en territorios vasculares, y autoinmunidad (como en la enfermedad de Chagas, donde las lesiones cardíacas tardías son autoinmunes, no directas del parásito).
- Lesiones mecánicas-isquémicas por estructuras ocupantes de espacio como abscesos.
- Inducción de neoplasias por virus oncogénicos (VPH en cáncer de cérvix, VEB en linfoma de Burkitt, VHB/VHC en carcinoma hepatocelular).
- Inducción de amiloidosis en infecciones crónicas de larga evolución.
La respuesta inflamatoria como mecanismo de lesión tisular, incluyendo los tipos de inflamación aguda y crónica, granulomas y exudados, se desarrolla en Anatomía Patológica General (→ Anatomía patológica general, 34467).
9.6. Manifestaciones de la enfermedad infecciosa
9.6.1. Forma aguda: síndrome infeccioso común
El síndrome infeccioso agudo sigue la patocronia general descrita en el .
Las fases de la patocronia general y sus variantes evolutivas se desarrollan en el Tema 1 de esta asignatura.
El período de estado se caracteriza por fiebre y cortejo febril (taquicardia, sed, sensación de frío), mal estado general por acción de las citoquinas (IL-1, IL-6 y TNF-α), alteración de la fórmula leucocitaria y aparición de reactantes de fase aguda.
La fórmula leucocitaria orienta el tipo de infección:
(1) neutrofilia en infecciones bacterianas,
(2) linfocitosis en víricas,
(3) eosinofilia en parasitarias.
Los reactantes de fase aguda (como la proteína C reactiva -PCR) son proteínas sintetizadas por el hígado en respuesta a la inflamación sistémica.
La enfermedad infecciosa aguda evoluciona en dos tiempos:
- Primero aparecen la invasión y los síntomas generales (fiebre, mal estado general).
- Después se establecen los síntomas focales específicos del tejido donde se ha fijado el agente.
9.6.2. Forma aguda grave: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis
Cuando la respuesta inflamatoria se generaliza y amplifica, las citoquinas liberadas (IL-1, IL-6, TNF-α) producen efectos sistémicos que superan el beneficio defensivo:
- La fiebre es de mayor intensidad y más mantenida por la acción prolongada de la IL-1.
- Las alteraciones leucocitarias y el deterioro del estado general son más marcados.
- Aparece bacteriemia en aproximadamente la mitad de los casos, detectable en hemocultivos durante los picos febriles.
- Si la situación no se controla, progresa a sepsis y puede evolucionar a shock séptico.
Sshock séptico: insuficiencia circulatoria periférica producida por la caída de la presión arterial en el contexto de una infección grave. La vasodilatación periférica masiva mediada por citoquinas produce hipotensión e hipoxia tisular. En las fases iniciales es reversible con tratamiento adecuado; si progresa, conduce a fallo multiorgánico irreversible.
El fallo multiorgánico del shock séptico incluye:
(1) distress respiratorio agudo (SDRA) con insuficiencia respiratoria,
(2) insuficiencia renal aguda (oliguria, aumento de creatinina y urea),
(3) insuficiencia hepática aguda (ictericia, elevación de transaminasas) y
(4) coagulación intravascular diseminada (CID).
La mortalidad del shock séptico con fallo multiorgánico supera el 40% incluso con tratamiento intensivo.
9.6.3. Forma crónica
La infección crónica se establece cuando el microorganismo persiste de forma activa frente a una respuesta inmune insuficiente para eliminarlo totalmente. El agente mantiene un grado moderado de agresividad y el huésped no logra erradicarlo pero tampoco sucumbe a él.
- El síndrome febril se atenúa o desaparece (menor producción de citoquinas).
- Persisten el mal estado general y el adelgazamiento, propios de la fase de resistencia del síndrome general de adaptación.
- La fórmula leucocitaria muestra linfocitosis y la VSG está elevada.
- Aparece hipergammaglobulinemia y anemia inflamatoria crónica.
La anemia de la infección crónica es una anemia inflamatoria: el hierro sérico está bajo, pero los depósitos están aumentados y bloqueados (el hierro queda secuestrado en los macrófagos como mecanismo defensivo que priva al microorganismo del hierro necesario para su crecimiento). No responde a suplementos de hierro: requiere tratar la infección subyacente.
9.6.4. Forma subclínica
Aparece desde el inicio o tras un período agudo que no se resuelve completamente. Las manifestaciones clínicas han desaparecido pero el microorganismo sigue presente. El portador puede transmitir la infección sin saberlo.
| Parámetro | Aguda común | Aguda grave / sepsis | Crónica | Subclínica |
|---|---|---|---|---|
| Fiebre | Presente, moderada | Alta e intensa (↑↑ IL-1) | Leve o ausente | Ausente |
| Estado general | Afectado durante el acmé | Muy deteriorado | Deterioro mantenido, adelgazamiento | Conservado |
| Citoquinas | Elevadas localmente | Muy elevadas, sistémicas | Bajas o indetectables | Mínimas |
| Fórmula leucocitaria | Neutrofilia / linfocitosis / eosinofilia según agente | Neutrofilia intensa, posible leucopenia en casos graves | Linfocitosis, ↑ VSG, ↑ inmunoglobulinas | Normal o mínimamente alterada |
| PCR / reactantes | Elevados | Muy elevados | Moderadamente elevados | Normales |
| Bacteriemia | Rara | ~50% de los casos | Ausente | Ausente |
| Presión arterial | Normal | Mantenida en sepsis; ↓↓ en shock séptico | Normal | Normal |
| Anemia | Ausente o leve | Posible por CID o hemólisis | Anemia inflamatoria crónica (↓ Fe sérico, ↑ depósitos) | Ausente |
| Microorganismo | Eliminado en la resolución | Activo, diseminado | Persiste frente a respuesta inmune insuficiente | Presente sin manifestaciones (portador) |
| Pronóstico | Bueno con tratamiento | Grave; mortalidad >40% con FMO | Variable; riesgo de complicaciones tardías | Favorable; riesgo de transmisión |
