3.1. Qué registra el ECG y cómo se lee
El electrocardiograma es el registro gráfico de las variaciones de potencial eléctrico generadas por la actividad del corazón, captadas desde la superficie corporal mediante electrodos. Lo importante es entender desde el principio qué registra y qué no: el ECG informa de la actividad eléctrica del corazón, no de su actividad mecánica. Un corazón puede tener un ECG completamente normal y contraerse de forma deficiente, y al revés.
Electrocardiograma (ECG): registro de la actividad eléctrica cardíaca obtenido mediante electrodos colocados en la superficie corporal. Mide diferencias de potencial en función del tiempo.
El ECG se imprime en papel milimetrado que se desplaza a una velocidad estándar de 25 mm/s. Esto permite convertir distancias horizontales en tiempos con precisión: cada cuadrícula pequeña (1 mm) equivale a 0,04 s (40 ms), y cada cuadrícula grande (5 mm) a 0,20 s (200 ms). En el eje vertical, la calibración estándar es 10 mm = 1 mV, lo que permite medir amplitudes.
El papel tiene dos tipos de líneas: las finas delimitan cuadros de 1 mm y las gruesas delimitan cuadros de 5 mm. Antes de leer cualquier ECG hay que verificar que la velocidad de papel y la calibración vertical son las estándar, porque si no lo son, todas las medidas de duración y amplitud quedarán distorsionadas.
3.2. Ondas, segmentos e intervalos del ECG normal
El trazado normal consta de tres ondas principales y varios segmentos e intervalos cuya duración y morfología reflejan eventos eléctricos cardíacos concretos.
3.2.1. Onda P
La onda P es una deflexión lenta y redondeada que representa la despolarización auricular. Se origina en el nodo sinoauricular y se propaga por ambas aurículas. Su duración normal es inferior a 0,10 s (100 ms) y su amplitud no supera 0,25 mV. En condiciones normales es positiva (hacia arriba) en las derivaciones DII, DI y de V2 a V6, y negativa en aVR.
La repolarización auricular (equivalente a la onda T auricular) ocurre durante el complejo QRS y queda completamente enmascarada por él. Por eso no es visible en el ECG de superficie estándar.
3.2.2. Intervalo PR
El intervalo PR se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. Incluye el tiempo de conducción a través de las aurículas, el nodo AV, el haz de His y las ramas, hasta que comienza la despolarización ventricular. Su valor normal está entre 0,12 y 0,20 s (3 a 5 cuadrículas grandes). Un PR superior a 0,20 s indica enlentecimiento de la conducción a nivel del nodo AV.
3.2.3. Complejo QRS
El complejo QRS representa la despolarización ventricular y es la parte más característica del trazado. Está formado por tres deflexiones: la onda Q (primera deflexión negativa, si existe), la onda R (primera deflexión positiva) y la onda S (deflexión negativa tras la R). Su duración normal es inferior a 0,10 s (100 ms). Una duración mayor indica que la conducción intraventricular está alterada (bloqueo de rama).
La morfología del QRS varía según la derivación, porque cada derivación explora el campo eléctrico desde un ángulo distinto. En derivaciones como V1 predomina la negatividad (mayor masa de VI vista desde la derecha), mientras que en V5-V6 predomina la positividad.
3.2.4. Segmento ST
El segmento ST va desde el final del QRS (punto J) hasta el inicio de la onda T. En condiciones normales es isoeléctrico, es decir, se sitúa en la línea de base. La elevación o depresión del segmento ST respecto a la línea de base es uno de los hallazgos más importantes en patología cardíaca (isquemia, infarto, pericarditis).
La elevación del segmento ST en derivaciones contiguas es el signo electrocardiográfico cardinal del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST). Su localización en el trazado permite inferir el territorio coronario afectado. Esta aplicación clínica trasciende el ámbito de la fisiología, pero conviene conocer su base eléctrica: la lesión del miocardio genera una corriente de lesión que desplaza el ST.
3.2.5. Onda T
La onda T es una deflexión ancha y redondeada que representa la repolarización ventricular. Es positiva en DI, DII y de V3 a V6 en el ECG normal. Su inversión (negatividad) en derivaciones donde debería ser positiva puede indicar isquemia o alteraciones electrolíticas.
3.2.6. Intervalo QT
El intervalo QT abarca desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T, e incluye por tanto toda la sístole eléctrica ventricular (despolarización + repolarización). Su duración varía con la frecuencia cardíaca (a mayor FC, menor QT), por lo que se corrige con la fórmula de Bazett: QTc = QT / √RR. Los valores normales del QTc son < 440 ms en hombres y < 460 ms en mujeres. Un QT prolongado predispone a arritmias ventriculares graves.
Los valores a memorizar del ECG normal:
(1) PR = 0,12–0,20 s;
(2) QRS = <0,10 s; QTc = <440 ms (hombres).
(3) El calibrado del papel: 1 cuadro pequeño = 0,04 s = 1 mm; 1 cuadro grande = 0,20 s = 5 mm.
La Figura 3.1. muestra el trazado de un ECG normal con todas las ondas, segmentos e intervalos etiquetados.
3.3. Derivaciones electrocardiográficas
Una derivación electrocardiográfica es un circuito formado por uno o más electrodos que explora el campo eléctrico del corazón desde un ángulo determinado. El ECG estándar utiliza 12 derivaciones, que se dividen en dos grupos: las derivaciones de los miembros y las derivaciones precordiales.
3.3.1. Derivaciones bipolares de miembros (DI, DII, DIII)
Las tres derivaciones bipolares forman el triángulo de Einthoven, en cuyo centro se sitúa eléctricamente el corazón. Cada derivación mide la diferencia de potencial entre dos electrodos:
- DI registra la diferencia entre el brazo izquierdo (+) y el brazo derecho (−).
- DII, entre la pierna izquierda (+) y el brazo derecho (−).
- DIII, entre la pierna izquierda (+) y el brazo izquierdo (−).
Las tres derivaciones cumplen la ley de Einthoven:
DII = DI + DIII
3.3.2. Derivaciones monopolares aumentadas (aVR, aVL, aVF)
Estas tres derivaciones utilizan un electrodo explorador positivo y un polo negativo virtual situado en el centro eléctrico del corazón. La «a» significa «aumentada» porque la señal se amplifica electrónicamente para mejorar su legibilidad. aVR explora desde el brazo derecho, aVL desde el brazo izquierdo y aVF desde la pierna izquierda («F» de foot).
Las seis derivaciones de miembros (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) exploran el corazón en el plano frontal y forman el sistema hexaxial de referencia con los ejes separados 30° entre sí.
3.3.3. Derivaciones precordiales (V1–V6)
Las seis derivaciones precordiales son monopolares y exploran el corazón en el plano horizontal. Sus posiciones son:
- V1: cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón.
- V2: cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón.
- V3: entre V2 y V4.
- V4: quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular.
- V5: quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior.
- V6: quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media.
De V1 a V6 se observa una transición progresiva de la morfología del QRS: en V1 predomina la onda S (eje negativo, alejándose del electrodo), y en V5-V6 predomina la onda R (eje positivo, acercándose). La derivación donde R y S tienen amplitud similar se llama zona de transición y suele estar en V3-V4.
3.4. Eje eléctrico del corazón
Cuando el ventrículo se despolariza, en cada instante existe un frente de onda eléctrico que puede representarse como un vector. La suma de todos estos vectores instantáneos durante la despolarización ventricular produce un vector resultante llamado eje eléctrico del QRS.
Eje eléctrico del QRS: dirección del vector resultante de la despolarización ventricular, expresada en grados respecto al sistema hexaxial de referencia. Habitualmente se expresa referido al plano frontal.
Para determinar el eje basta con examinar dos derivaciones perpendiculares entre sí, generalmente DI (+) y aVF (+). Si el QRS es predominantemente positivo en DI, el eje apunta hacia la izquierda (≤ 0°, por lo tanto entre -180° y 0°). Si es positivo en aVF, el eje apunta hacia abajo (0° a +180°).
El eje eléctrico normal se sitúa entre 0° y +90°, en el cuadrante donde el QRS es positivo tanto en DI como en aVF. Fuera de este rango se habla de desviaciones del eje:
- Una desviación derecha (eje entre +90° y +180°) orienta hacia hipertrofia del ventrículo derecho, bloqueo de rama derecha o TEP.
- Una desviación izquierda (eje entre 0° y −90°) se asocia a hipertrofia del ventrículo izquierdo, bloqueo fascicular anterior izquierdo o infarto inferior.
- Valores entre −90° y ±180° (eje «noroeste») son raros y se asocian a cardiopatías congénitas o artefactos.
La Figura 3.2. muestra el sistema hexaxial de referencia con el rango normal del eje eléctrico destacado.
3.5. Principales alteraciones del ECG
3.5.1. Arritmias sinusales
La taquicardia sinusal se define como una frecuencia cardíaca superior a 100 lpm con ritmo regular y morfología del ECG completamente normal. El intervalo RR se acorta uniformemente. Sus causas incluyen ejercicio, estrés, fiebre, hipertiroidismo, anemia o fármacos simpaticomiméticos.
La bradicardia sinusal es una frecuencia inferior a 60 lpm con morfología ECG normal. El intervalo RR se alarga. Es fisiológica en deportistas entrenados y patológica en hipotiroidismo, hipertensión intracraneal o por efecto de fármacos betabloqueantes.
3.5.2. Extrasístoles
Las extrasístoles son despolarizaciones prematuras originadas en un foco ectópico que interrumpen el ritmo sinusal regular.
Las extrasístoles supraventriculares (auriculares o de la unión AV) producen un QRS estrecho (< 0,10 s) porque la conducción ventricular sigue siendo normal; puede verse una onda P’ aberrante antes del QRS o no verse ninguna P.
Las extrasístoles ventriculares producen un QRS ancho (> 0,12 s) con morfología bizarra, sin onda P precedente, y van seguidas de una pausa compensadora completa.
Las extrasístoles ventriculares aisladas son muy frecuentes en la población general y suelen ser benignas. Sin embargo, cuando aparecen en el contexto de un infarto agudo de miocardio, su presencia en el período vulnerable (fenómeno R/T) puede desencadenar una fibrilación ventricular.
3.5.3. Fibrilación auricular y ventricular
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en la clínica. En el ECG se caracteriza por la ausencia de ondas P definidas (sustituidas por una línea de base irregular y oscilante), con intervalos RR completamente irregulares. Los QRS son estrechos si la conducción ventricular es normal. Las aurículas se despolarizan de forma caótica a 350–600 impulsos/min, pero la mayoría son filtrados por el NAV.
La fibrilación ventricular (FV) es la arritmia más grave. El ECG muestra ondas totalmente caóticas, de amplitud y morfología variable, sin complejos QRS reconocibles. El corazón no genera ningún gasto cardíaco útil. Sin desfibrilación inmediata, es mortal en minutos.
La fibrilación ventricular NO produce un trazado "plano" en el ECG: produce ondas caóticas e irregulares. La línea plana corresponde a la asistolia (ausencia total de actividad eléctrica). Confundirlas tiene consecuencias clínicas directas, porque el tratamiento es distinto.
3.5.4. Bloqueos de conducción
Los bloqueos auriculoventriculares se clasifican en tres grados según el grado de afectación de la conducción a través del NAV.
- En el bloqueo AV de 1er grado el intervalo PR está prolongado (> 0,20 s) pero todos los impulsos auriculares llegan a los ventrículos: hay una onda P por cada QRS, con relación 1:1.
- En el bloqueo AV de 2º grado se distinguen dos tipos:
- Tipo I (Mobitz I o Wenckebach) el PR se alarga progresivamente en cada ciclo hasta que un impulso auricular no conduce y desaparece el QRS; después el ciclo se reinicia.
- En el tipo II (Mobitz II) el PR es constante pero algunos QRS fallan de forma súbita e impredecible; es más grave y frecuentemente evoluciona a bloqueo completo.
- En el bloqueo AV de 3er grado o completo ningún impulso auricular atraviesa el NAV. Las ondas P y los complejos QRS son completamente independientes entre sí (disociación AV). Los ventrículos se activan por un marcapasos de escape idioventricular a 20–40 lpm, que produce un QRS ancho y bradicardia grave.
El bloqueo de rama se produce cuando uno de los fascículos del sistema de conducción ventricular está interrumpido. La despolarización del ventrículo afectado llega por vías lentas a través del miocardio de trabajo, ensanchando el QRS (> 0,12 s). El patrón en V1 y V6 permite distinguir el bloqueo de rama derecha del izquierdo.
En el bloqueo AV de 3er grado hay disociación AV: las P y los QRS son independientes, la frecuencia auricular es mayor que la ventricular, y los QRS son anchos y lentos.
Es un clásico de examen. No confundir con el bloqueo de 2º grado, donde sí existe relación (aunque intermitente) entre P y QRS.
