14.1. Inspección general
La exploración cardíaca comienza en el momento en que el paciente entra en la consulta, antes de que se quite la ropa y antes de tocarle. La inspección general aporta información que no puede obtenerse de ninguna otra forma y que orienta toda la exploración posterior.
14.1.1. Fenotipos asociados a cardiopatía
Algunos síndromes genéticos tienen una asociación tan consistente con cardiopatías que su reconocimiento fenotípico ya orienta el diagnóstico:
- El síndrome de Down (trisomía 21) se asocia a cardiopatías congénitas en el 40-50% de los casos, especialmente al canal auriculoventricular completo y a la comunicación interventricular.
- El síndrome de Marfan, por la alteración del tejido conjuntivo con fibrilina mutada, produce dilatación de la raíz aórtica con riesgo de disección y aneurisma de aorta ascendente, prolapso de la válvula mitral y ectopia lentis. El reconocimiento del fenotipo marfanoide (talla alta, aracnodactilia, envergadura mayor que la talla, pectus excavatum) tiene implicaciones pronósticas directas.
14.1.2. Actitudes y posturas características
La postura que adopta espontáneamente el paciente es un signo clínico.
- El paciente con pericarditis se sienta e inclina hacia adelante porque esa posición reduce la fricción entre las hojas inflamadas del pericardio y alivia el dolor.
- El paciente con edema agudo de pulmón se sienta en el borde de la cama con los brazos apoyados para activar la musculatura respiratoria accesoria y evitar la restricción que supone el decúbito.
- Los niños con tetralogía de Fallot adoptan espontáneamente la posición de cuclillas durante las crisis de cianosis. La flexión de los miembros inferiores aumenta las resistencias vasculares periféricas, eleva la presión en el ventrículo izquierdo e invierte parcialmente el shunt derecha-izquierda, mejorando temporalmente la oxigenación.
14.1.3. Examen de la piel
La coloración cutánea aporta información hemodinámica inmediata:
- La cianosis periférica (acrocianosis) es la más frecuente en el paciente cardíaco. Aparece en zonas acrales (labios, dedos, lóbulo de la oreja), es fría al tacto porque resulta de la extracción aumentada de oxígeno en una microcirculación lenta por bajo gasto.
- Se diferencia de la cianosis central (hipoxémica) en que esta afecta también a la lengua y mucosas y no mejora con el calentamiento local.
- Las chapetas malares son manchas eritematosas en los pómulos de aspecto telangiectásico, clásicamente descritas en la estenosis mitral grave con hipertensión venosa pulmonar crónica.
- Los nódulos de Osler son nódulos pequeños y dolorosos en la pulpa de los dedos, producidos por émbolos sépticos en la endocarditis bacteriana.
- El edema en zonas declives (tobillos y piernas en el paciente que camina, región sacra en el encamado) es el signo cutáneo más frecuente en la insuficiencia cardíaca derecha.
14.2. Inspección local: el cuello
La inspección local cardiovascular se centra en el cuello, donde pueden observarse las venas yugulares y las arterias carótidas.
14.2.1. Valoración de las yugulares
Para valorar las yugulares se coloca al paciente en posición semiincorporada a 30-45°, con leve rotación del cuello para descomprimir la vena del músculo esternocleidomastoideo. Se ilumina la zona tangencialmente con una linterna para observar el «latido» venoso.
Las yugulares son el manómetro de la presión venosa central. En condiciones normales están colapsadas porque la presión en la aurícula derecha es baja. La ingurgitación yugular indica que la presión auricular derecha está elevada. El nivel de llenado yugular a 45° equivale aproximadamente a la presión venosa central.
- La ingurgitación yugular aparece en las valvulopatías derechas (tricúspide), en la insuficiencia ventricular derecha y en las pericardiopatías que dificultan el llenado cardíaco.
- El colapso inspiratorio es el fenómeno por el que en la inspiración la presión intratorácica negativa favorece el retorno venoso y las yugulares se vacían. Su ausencia indica obstrucción al retorno venoso, como ocurre en la pericarditis constrictiva. En este caso las yugulares se ingurgitan paradójicamente en la inspiración, lo que se denomina signo de Kussmaul (no confundir con la respiración de Kussmaul).
- El pulso venoso yugular refleja los cambios de presión en la aurícula derecha. Sus componentes principales son la cresta A (contracción auricular), la cresta C (cierre tricuspídeo), la cresta V (llenado auricular pasivo) y los valles X e Y que corresponden a los descensos de presión sistólico y diastólico respectivamente. La cresta A desaparece en la fibrilación auricular porque no hay contracción auricular organizada.
14.2.2. Las carótidas
La exploración carotídea aporta información sobre el volumen sistólico y la presión de pulso.
La danza carotídea es la pulsación carotídea visible a simple vista, producida cuando la presión diferencial es muy elevada. Una presión sistólica alta con presión diastólica muy baja genera un pulso de gran amplitud que se hace visible en el cuello. Es característica de la insuficiencia aórtica grave, donde el regurgitación diastólica reduce la presión diastólica hasta niveles muy bajos mientras la presión sistólica está elevada por el gran volumen sistólico.
14.3. Palpación
14.3.1. El pulso
El pulso se explora habitualmente en la arteria radial, aunque puede valorarse en cualquier arteria accesible (humeral, axilar, pedia, tibial posterior, poplítea, femoral o carótida, por ejemplo) según la localización del problema. Su exploración sistemática incluye tres parámetros:
- Frecuencia: oscila entre 60 y 100 lpm en condiciones normales. Por debajo de 60 se habla de bradicardia; por encima de 100, de taquicardia. Entre 80 y 100 lpm puede haber taquicardia relativa fisiológica por ejercicio, fiebre o ansiedad.
- Ritmicidad: valora si los intervalos entre latidos son regulares y si la amplitud es constante. Una pausa alargada seguida de un latido de mayor intensidad orienta a extrasístoles. Un pulso completamente irregular en tiempo e intensidad es el signo palpar de la fibrilación auricular.
- Intensidad: permite distinguir tres tipos de pulso con significado clínico:
- Pulso parvus.
- Pulso celer o saltón.
- Pulso filiforme.
| Tipo | Características | Causas frecuentes |
|---|---|---|
| Pulso parvus | Amplitud reducida, expansión débil | Estenosis aórtica, bajo gasto cardíaco, hipovolemia |
| Pulso celer o saltón | Expansión brusca y colapso rápido, gran amplitud | Insuficiencia aórtica, estados hiperdinámicos, fiebre alta |
| Pulso filiforme | Rápido, casi imperceptible, muy débil | Shock, insuficiencia cardíaca grave, hemorragia masiva |
14.3.2. Palpación del tórax. Latido de punta y frémitos
El latido de punta o choque de punta es el punto de máximo impulso cardíaco palpable en la pared torácica, normalmente situado en el 5º espacio intercostal izquierdo en la línea medioclavicular.
Su desplazamiento tiene valor diagnóstico:
- Cuando se desplaza hacia abajo y afuera indica hipertrofia o dilatación ventricular izquierda.
- Cuando se desplaza hacia arriba y hacia el esternón indica hipertrofia o dilatación ventricular derecha que empuja al ventrículo izquierdo.
Los frémitos (o thrills en inglés) son vibraciones palpables producidas por turbulencias de alta intensidad. Se detectan colocando los pulpejos de los dedos sobre el precordio.
- Un frémito sistólico en el 5º espacio intercostal izquierdo es característico de la estenosis mitral grave.
- Un frémito sistólico en el 2º espacio intercostal derecho orienta hacia estenosis aórtica severa.
- La palpación de un frémito indica que el soplo correspondiente tiene al menos una intensidad 4/6 en la escala de Levine.
Además de los frémitos cardíacos, la exploración vascular incluye la búsqueda de frémitos arteriales, esto es, vibraciones palpables sobre una arteria producidas por flujo turbulento en una zona de estenosis significativa. Se detectan apoyando suavemente los pulpejos sobre la arteria explorada. Los más relevantes clínicamente son:
- El frémito carotídeo: orientativo de estenosis carotídea significativa, aunque su ausencia no la descarta.
- El frémito sobre una fístula arteriovenosa ya sea nativa o protésica para hemodiálisis, donde su desaparición puede indicar trombosis o disfunción de la fístula.
- El frémito femoral o ilíaco en la enfermedad oclusiva aortoilíaca.
La palpación de un frémito arterial obliga a completar la exploración con auscultación en esa localización.
El pulso parvus et tardus (débil y de ascenso lento) es el signo palpatorio clásico de la estenosis aórtica grave.
El orificio valvular estrecho dificulta la eyección ventricular, lo que reduce la amplitud del pulso y retrasa su ascenso.
Es uno de los hallazgos exploratorios más específicos de la estenosis aórtica severa.
14.4. Auscultación
La auscultación es la técnica de mayor rendimiento diagnóstico en la exploración cardiovascular. Exige silencio, concentración y un método sistemático:
- Identificar los ruidos normales.
- Detectar anomalías en su intensidad o desdoblamiento.
- Buscar extratonos y chasquidos.
- Analizar los soplos, si existen.
14.4.1. Los focos de auscultación
Los focos no coinciden con la localización anatómica de las válvulas sino con los puntos de la pared torácica donde mejor se transmiten los sonidos generados por cada una de ellas.
Los cuatro focos de auscultación cardíaca:
- foco aórtico (2º espacio intercostal derecho).
- foco pulmonar (2º espacio intercostal izquierdo).
- foco mitral (5º espacio intercostal izquierdo en línea medioclavicular, debajo de la tetilla izquierda).
- foco tricúspide (apéndice xifoides del esternón).
El foco mitral es el del latido de punta.
14.4.2. Los ruidos cardíacos normales
- El primer ruido (S1) resulta del cierre de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide) al inicio de la sístole. Es un ruido largo y grave, convencionalmente transcrito como «bup». Marca el inicio de la sístole ventricular.
- El segundo ruido (S2) resulta del cierre de las válvulas sigmoideas (aórtica y pulmonar) al final de la sístole. Es un ruido más corto y agudo, transcrito como «dup». Marca el inicio de la diástole.
- El espacio entre S1 y S2 es la sístole; el espacio entre S2 y el siguiente S1 es la diástole. En condiciones normales la sístole es más corta que la diástole.
14.4.3. Alteraciones de los ruidos normales
Los cambios en la intensidad de S1 y S2 tienen significado clínico:
- El refuerzo del primer tono en el foco mitral ocurre en la estenosis mitral. La aurícula izquierda congestionada mantiene la válvula mitral abierta hasta el final de la diástole, y el ventrículo la cierra con gran violencia al contraerse.
- El refuerzo del segundo tono en el foco aórtico ocurre en la hipertensión arterial. La válvula sigmoidea aórtica se cierra contra una presión diastólica elevada y el cierre es más intenso.
- El desdoblamiento de S2 es:
- Fisiológico en inspiración: la válvula pulmonar se cierra ligeramente después que la aórtica porque el aumento del retorno venoso en inspiración retrasa el vaciamiento del ventrículo derecho.
- Patológico cuando es fijo (sin variación con la respiración, como en la comunicación interauricular) o paradójico (la aórtica se cierra después que la pulmonar, como en el bloqueo de rama izquierda o la estenosis aórtica grave).
14.4.4. Extratonos
Los extratonos son ruidos adicionales siempre patológicos que producen un ritmo en tres tiempos denominado ritmo de galope.
- El galope diastólico o S3 se produce al inicio de la diástole por la deceleración brusca del llenado ventricular rápido. Ocurre cuando el ventrículo está dilatado y su pared ha perdido distensibilidad. Es patológico por encima de los 40 años y orienta hacia insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica.
- El galope presistólico o S4 ocurre casi al final de la diástole, generado por la contracción auricular forzada que intenta llenar un ventrículo rígido. Indica disfunción diastólica (hipertrofia, cardiopatía isquémica, miocardiopatía restrictiva) y desaparece en la fibrilación auricular porque no hay contracción auricular.
14.4.5. Chasquidos
El chasquido de apertura mitral es un ruido seco y agudo en la diástole temprana, generado cuando la válvula mitral engrosada por la estenosis se abre bruscamente. Cuanto más próximo está al S2, mayor es la presión en la aurícula izquierda y más grave es la estenosis.
El clic de eyección sistólico se produce al inicio de la sístole cuando una válvula sigmoidea engrosada pero aún móvil (esclerosis aórtica o pulmonar sin estenosis establecida) se abre con un sonido seco.
14.4.6. Los soplos cardíacos
Los soplos son ruidos generados por flujo turbulento a través de un orificio estrecho, una válvula insuficiente o en situaciones de flujo aumentado. Todo soplo debe describirse sistemáticamente con seis parámetros:
- Foco de máxima intensidad localiza el origen probable del soplo.
- Área de irradiación: refleja la dirección en que se propagan las vibraciones. El soplo de la estenosis aórtica irradia al cuello siguiendo el flujo de eyección; el de la insuficiencia mitral irradia hacia la axila; el de las lesiones pulmonares irradia hacia el mesocardio.
- Timbre puede ser:
- Suave: propio de las insuficiencias.
- Rudo o áspero: propio de las estenosis, capaz de generar frémito.
- Piante: muy agudo, en situaciones especiales como el prolapso mitral o la rotura de cuerdas tendinosas.
- Intensidad se gradúa en una escala del 1 al 6: el grado 1 solo se escucha tras varios segundos de concentración; el grado 3 es moderado; el grado 4 se acompaña de frémito; el grado 6 se escucha sin apoyar el fonendoscopio en la piel.
- Fase del ciclo distingue:
- Soplos sistólicos (entre S1 y S2). Pueden ser funcionales u orgánicos.
- Diastólicos (entre S2 y S1). Los soplos diastólicos son siempre patológicos.
- Continuos (que atraviesan S2, como el del ductus arterioso permeable).
- Ubicación dentro de la fase utiliza los prefijos proto- (inicio), meso- (mitad), tele- (final) y pan- (toda la fase) para precisar cuándo dentro de la sístole o diástole ocurre el soplo.
| Valvulopatía | Fase | Foco | Irradiación | Timbre |
|---|---|---|---|---|
| Estenosis aórtica | Sistólico (meso-) | Aórtico (2EID) | Cuello | Rudo, en crescendo-decrescendo |
| Insuficiencia aórtica | Diastólico (proto-) | Aórtico / borde esternal | Hacia el ápex | Suave, soplante, decrescendo |
| Estenosis mitral | Diastólico (meso-tele-) | Mitral (5EII) | No irradia | Rodada (retumbo diastólico) |
| Insuficiencia mitral | Sistólico (pan-) | Mitral (5EII) | Axila | Suave, soplante, uniforme |
| Soplo funcional | Sistólico (≤grado 2) | Variable | No irradia | Suave, musical, varía con posición |
La maniobra de Rivero-Carvalho permite distinguir soplos de válvulas derechas de los de izquierdas cuando el origen es dudoso.
Se pide al paciente que realice una inspiración profunda y se mantiene en apnea inspiratoria. La presión intratorácica negativa aumenta el retorno venoso al corazón derecho, incrementando el flujo a través de las válvulas tricúspide y pulmonar y aumentando la intensidad de sus soplos. Los soplos de válvulas izquierdas no se modifican o disminuyen.
Los soplos funcionales merecen distinción explícita porque son frecuentes y no implican cardiopatía. Aparecen en situaciones de flujo aumentado (anemia, fiebre, embarazo, hipertiroidismo) o de dilatación del anillo valvular sin lesión orgánica.
Características de los soplos funcionales: son siempre sistólicos, de baja intensidad (≤2/6), no irradian y se modifican con los cambios de posición y con el tratamiento de la causa subyacente.
14.4.7. Los soplos arteriales
Los soplos no son exclusivos del corazón. Toda arteria puede generar turbulencias audibles cuando su luz está reducida o cuando el flujo es anormalmente elevado. La auscultación arterial es parte inseparable de la exploración cardiovascular completa.
- El soplo carotídeo es el más relevante clínicamente:
- Su presencia orienta hacia estenosis de la arteria carótida interna y obliga a estudio con ecografía Doppler.
- Debe distinguirse del soplo cardíaco irradiado al cuello (propio de la estenosis aórtica) y del soplo venoso yugular, un zumbido continuo benigno que desaparece con la compresión yugular o al girar la cabeza.
- La ausencia de soplo carotídeo no excluye una estenosis significativa. Las estenosis muy severas o las oclusiones completas pueden ser silentes.
- Los soplos abdominales sobre la línea media o en los flancos orientan hacia estenosis de la aorta abdominal, las arterias renales (soplo periumbilical o en los ángulos costovertebrales en la hipertensión renovascular) o las arterias mesentéricas. El soplo renal tiene implicaciones directas en el estudio de la hipertensión arterial secundaria.
- Los soplos femorales e ilíacos aparecen en la enfermedad oclusiva aortoilíaca y femoropoplítea, y son un hallazgo frecuente en el paciente con claudicación intermitente. Su auscultación se realiza en los triángulos femorales con el paciente en decúbito supino y ligera abducción de los miembros inferiores.
En la exploración vascular periférica, la regla práctica es palpa primero, ausculta después. Si palpas un frémito, el soplo ya existe. Si no lo palpas, ausculta igualmente porque los soplos de baja intensidad no siempre generan frémito palpable. La combinación de pulso disminuido + frémito + soplo en una localización arterial es altamente sugestiva de estenosis hemodinámicamente significativa.
14.5. Exploración sistémica
La exploración cardiovascular debe completarse con una exploración sistémica que busque las repercusiones de la cardiopatía sobre otros órganos.
- La auscultación pulmonar en el paciente cardíaco busca crepitantes basales bilaterales. Son el signo más precoz del edema pulmonar intersticial por insuficiencia ventricular izquierda. Los crepitantes que aparecen solo en decúbito y desaparecen al sentarse son característicos del edema cardíaco.
- La valoración de los edemas establece su distribución (local o generalizada), su consistencia (blando y con fóvea en el edema cardíaco reciente; más indurado en el crónico) y su simetría (los edemas cardíacos son bilaterales y simétricos, lo que los diferencia de los edemas unilaterales de origen venoso o linfático).
- La toma de tensión arterial en ambos brazos es obligatoria. Una diferencia significativa entre brazos (>20 mmHg) orienta hacia estenosis de arteria subclavia, síndrome aórtico agudo con afectación del origen de la subclavia o hacia coartación de aorta.
- La palpación abdominal busca masas pulsátiles (aneurisma de aorta abdominal) o hepatomegalia (el hígado crece por congestión venosa secundaria a la insuficiencia ventricular derecha). La hepatomegalia cardíaca es dolorosa a la palpación, pulsátil cuando hay insuficiencia tricúspide significativa, y se acompaña de reflujo hepatoyugular positivo.
El reflujo hepatoyugular se explora comprimiendo el hipocondrio derecho durante 10 segundos mientras el paciente respira con normalidad: en condiciones normales, la compresión no aumenta la ingurgitación yugular porque el corazón derecho sano acepta el aumento del retorno venoso. Si el ventrículo derecho está fallando, la presión adicional produce ingurgitación yugular mantenida durante la compresión: es el signo de Plesh, indicativo de disfunción ventricular derecha.
