5.1. La fiebre
Cuando un microorganismo, una toxina o un tejido dañado entra en contacto con los macrófagos del organismo, estos responden liberando un conjunto de mediadores proteicos (pirógenos) que actúan sobre el hipotálamo y elevan la temperatura corporal. Este proceso es la fiebre, una respuesta activa, regulada y con un punto de ajuste térmico deliberadamente elevado.
Fiebre: aumento de la temperatura corporal por encima de 37,2 ºC axilar o 37,8 ºC rectal como consecuencia de una elevación del punto de ajuste del centro termorregulador hipotalámico, mediada por pirógenos endógenos.
La distinción entre fiebre e hipertermia es clínica y fisiopatológicamente esencial.
La fiebre es una respuesta activa y regulada. El hipotálamo sube el punto de ajuste y el organismo genera calor activamente (escalofríos, vasoconstricción periférica) para alcanzarlo. Responde a antipiréticos porque estos bloquean la síntesis de prostaglandina E2, que es el mediador final que actúa sobre el hipotálamo.
La hipertermia es un fallo del sistema termorregulador (golpe de calor, hipertermia maligna): el hipotálamo no ha subido el punto de ajuste, sino que el organismo no puede disipar el calor que genera o recibe. No responde a antipiréticos.
La fiebre es regulada (el hipotálamo sube el punto de ajuste) y responde a antipiréticos.
La hipertermia es no regulada (fallo del sistema) y no responde a antipiréticos.
5.1.1. Mecanismo bioquímico de la fiebre
Los pirógenos exógenos (lipopolisacáridos bacterianos, exotoxinas, virus, hongos, complejos inmunes y algunos fármacos) son los agentes que desencadenan la cadena.
- Actúan estimulando a los macrófagos y monocitos para que liberen pirógenos endógenos, fundamentalmente IL-1, IL-6 y TNF-α.
- Estas citoquinas alcanzan el área preóptica del hipotálamo anterior y estimulan la síntesis de PGE2 a partir del ácido araquidónico mediante la ciclooxigenasa.
- La PGE2 es el mediador que eleva el punto de ajuste. A partir de ese momento el organismo interpreta su temperatura actual como insuficiente y activa la termogénesis mediante vasoconstricción periférica, piloerección y escalofríos musculares.
- Una vez que el proceso que generó los pirógenos exógenos desaparece, la PGE2 cae y el punto de ajuste vuelve a la normalidad. Aparece la sudoración profusa de la defervescencia, que es el organismo disipando el calor acumulado.
Los pirógenos endógenos actúan sobre el área preóptica del hipotálamo anterior estimulando la síntesis de prostaglandina E2 (PGE2) a partir del ácido araquidónico mediante la ciclooxigenasa.
La PGE2 eleva el punto de ajuste termostático hipotalámico.
El organismo interpreta entonces su temperatura actual como demasiado baja y activa los mecanismos de termogénesis:
(1) vasoconstricción periférica (palidez, piel fría).
(2) piloerección.
(3) escalofríos (contracción muscular rítmica que genera calor).
El ácido acetilsalicílico y el paracetamol actúan inhibiendo la ciclooxigenasa y bloqueando la síntesis de PGE2, por lo que disminuyen la fiebre.
5.1.2. Manifestaciones clínicas de la fiebre
La fiebre produce taquicardia (aproximadamente 10 latidos por minuto adicionales por cada grado de temperatura) y taquipnea.
En la fase de escalofríos la piel está pálida y fría porque los vasos periféricos están contraídos; en la fase caliente la piel está roja y caliente porque los vasos se dilatan para disipar el exceso de calor. En niños con susceptibilidad individual, la fiebre alta puede desencadenar convulsiones febriles, que en su mayoría son benignas y autolimitadas pero requieren evaluación.
La curva de temperatura a lo largo del tiempo tiene valor diagnóstico porque cada patrón sugiere mecanismos distintos.
- La fiebre continua, con oscilaciones diarias menores de 1 ºC sin llegar a la apirexia, es típica de la fiebre tifoidea y de la neumonía lobar.
- La fiebre remitente oscila más de 1 ºC al día pero sin alcanzar la normalidad, y es propia de infecciones bacterianas y abscesos.
- La fiebre intermitente alterna picos febriles con intervalos de temperatura normal y orienta hacia paludismo y sepsis por gramnegativos.
- La fiebre recurrente u ondulante agrupa períodos febriles separados por días completamente afebriles, patrón clásico de la brucelosis y del linfoma de Hodgkin en su variante de Pel-Ebstein.
- La fiebre héctica o séptica se caracteriza por grandes oscilaciones diarias con escalofríos intensos, y aparece en la endocarditis y la tuberculosis miliar.
La fiebre tiene efectos beneficiosos:
- Inhibe la replicación de muchos microorganismos.
- Potencia la actividad fagocítica de los neutrófilos.
- Aumenta la producción de anticuerpos.
Su tratamiento sistemático no siempre está indicado. La decisión depende de la causa, la intensidad y la situación del paciente.
| Tipo | Patrón | Orientación |
|---|---|---|
| Continua | Oscilación diaria <1 ºC, sin apirexia | Fiebre tifoidea, neumonía lobar |
| Remitente | Oscilación diaria >1 ºC, sin apirexia | Infecciones bacterianas, abscesos |
| Intermitente | Picos febriles con intervalos de apirexia | Paludismo, sepsis por gram negativos |
| Recurrente o ondulante | Períodos de fiebre separados por días afebriles | Brucelosis, linfoma de Hodgkin (Pel-Ebstein) |
| Héctica o séptica | Grandes oscilaciones diarias con escalofríos | Endocarditis, tuberculosis miliar |
5.2. El edema
El organismo mantiene un delicado equilibrio entre el líquido que los capilares filtran hacia el intersticio y el que reabsorben hacia la circulación. Cuando ese equilibrio se rompe, el líquido se acumula en el espacio intersticial o en las cavidades serosas. Ese líquido acumulado es lo que conocemos como edema.
Edema: acumulación anormal de líquido en el espacio intersticial o en las cavidades serosas. Resulta siempre de un desequilibrio entre el filtrado capilar y el retorno linfático.
5.2.1. Mecanismo: las fuerzas de Starling
El intercambio de líquido entre el capilar y el intersticio está regulado por cuatro fuerzas que actúan simultáneamente.
- La presión hidrostática capilar empuja líquido hacia fuera del vaso; en el extremo arteriolar es de unos 25 mmHg y en el venular de unos 10 mmHg.
- La presión oncótica plasmática, debida casi exclusivamente a la albúmina, atrae líquido hacia el interior del vaso con una fuerza de aproximadamente 28 mmHg.
- La presión hidrostática intersticial es ligeramente negativa en condiciones normales (−6 mmHg), lo que facilita la salida de líquido del capilar.
- La presión oncótica intersticial es baja (unos 5 mmHg) porque las proteínas apenas pueden atravesar la pared capilar.
Las fuerzas de Starling y el mecanismo de intercambio capilar se desarrollan en detalle en el contexto de la microcirculación en el Tema 9 · Circulación capilar y fuerzas de Starling de Fisiología Médica.
El resultado neto en el extremo arteriolar es una pequeña presión de filtración que empuja líquido hacia el intersticio; en el extremo venular, la presión oncótica del plasma supera a la hidrostática y predomina la reabsorción.
Aproximadamente el 90% del líquido filtrado se reabsorbe en el extremo venular; el 10% restante lo drena el sistema linfático.
5.2.2. Mecanismos de producción del edema
El edema aparece cuando cualquiera de los factores anteriores se desequilibra:
- El aumento de la presión hidrostática capilar ocurre en la insuficiencia cardíaca (la sangre se acumula a contracorriente del corazón que falla), en la trombosis venosa profunda y en la cirrosis con hipertensión portal.
- La caída de la presión oncótica plasmática aparece cuando la albúmina sérica disminuye: en el síndrome nefrótico (se pierde por la orina), en la malnutrición calórico-proteica (no se sintetiza) y en la cirrosis avanzada (el hígado no la produce).
- El aumento de la permeabilidad capilar es el mecanismo del edema inflamatorio: las citoquinas y la histamina dilatan las uniones intercelulares del endotelio y permiten que las proteínas escapen al intersticio, lo que eleva la presión oncótica intersticial y atrae más agua.
- La obstrucción linfática impide el drenaje del 10% no reabsorbido, y el resultado es el linfedema: un edema crónico rico en proteínas que endurece progresivamente los tejidos y no responde bien a los diuréticos.
- La retención renal de sodio, mediada por la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona en la insuficiencia cardíaca y en la cirrosis, aumenta el volumen plasmático y agrava la presión hidrostática.
| Mecanismo | Fisiopatología | Ejemplos clínicos |
|---|---|---|
| ↑ Presión hidrostática capilar | Aumento de la presión venosa → mayor filtrado | Insuficiencia cardíaca, trombosis venosa profunda, cirrosis con hipertensión portal |
| ↓ Presión oncótica plasmática | Caída de albúmina → menor retención de agua en el vaso | Síndrome nefrótico, malnutrición calórico-proteica, cirrosis |
| ↑ Permeabilidad capilar | Las proteínas escapan al intersticio arrastrando agua | Inflamación, quemaduras, shock anafiláctico, SDRA |
| Obstrucción linfática | Fallo del drenaje del exceso de filtrado | Linfedema primario, filariasis, mastectomía radical |
| Retención renal de sodio | ↑ aldosterona → retención de Na⁺ y agua → ↑ volemia | Insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico |
5.2.3. Trasudado y exudado
La composición del líquido acumulado orienta el mecanismo:
- Cuando el capilar es permeable solo al agua y a los electrolitos (mecanismos hemodinámicos), el líquido resultante tiene bajo contenido proteico (<3 g/dL) hablamos de trasudado.
- Cuando la pared capilar está inflamada o infiltrada y permite el paso de proteínas, el líquido tiene alta concentración proteica (>3 g/dL) se denomina exudado.
Esta distinción tiene valor diagnóstico en los derrames pleurales, donde los criterios de Light la operacionalizan mediante tres cocientes entre las proteínas y la LDH del líquido y del suero.
Los criterios de Light clasifican un derrame pleural como exudado si se cumple al menos uno de estos tres:
(1) proteínas del líquido / proteínas del suero >0,5.
(2) LDH del líquido / LDH del suero >0,6.
(3) LDH del líquido >2/3 del límite superior de la normalidad sérica.
Si no se cumple ninguno, es un trasudado.
5.3. La disnea
La respiración es un acto automático que en condiciones normales no llega a la consciencia. Cuando el esfuerzo respiratorio supera lo habitual o cuando los quimiorreceptores detectan alteraciones en los gases sanguíneos, la percepción de la respiración asciende a la consciencia y se convierte en una sensación desagradable que denominamos disnea.
Disnea: percepción consciente y desagradable de dificultad respiratoria. Es un síntoma subjetivo: la referencia es siempre el propio paciente, y dos pacientes con la misma saturación de oxígeno pueden tener percepciones de disnea completamente distintas.
La distinción entre disnea e hipoxemia es clínicamente importante.
- Un paciente con un ataque de ansiedad puede tener disnea intensa con saturación del 99%.
- Un paciente con intoxicación por monóxido de carbono puede estar gravemente hipoxémico sin sentir ninguna dificultad respiratoria.
5.3.1. Mecanismos de la disnea
La percepción de dificultad respiratoria puede originarse por tres tipos de mecanismos:
- El aumento del trabajo respiratorio ocurre cuando la mecánica pulmonar está comprometida:
- la obstrucción bronquial (asma, EPOC) aumenta la resistencia de la vía aérea.
- La fibrosis pulmonar y el edema pulmonar reducen la distensibilidad del parénquima.
- El derrame pleural reduce el volumen disponible para la expansión.
- Los estímulos quimiorreceptores activan el centro respiratorio cuando:
- Desciende la PaO2 o la saturación de oxígeno (hipoxemia).
- Aumenta la PaCO2 (hipercapnia).
- Cuando disminuye el pH (acidosis metabólica).
- Los factores psicógenos y centrales producen disnea sin alteración respiratoria objetiva. La crisis de ansiedad y el síndrome de hiperventilación son el ejemplo más frecuente.
5.3.2. Patrones respiratorios
Algunos patrones respiratorios patológicos tienen un valor diagnóstico propio que conviene reconocer:
- La respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza por ciclos de apnea seguidos de hiperpnea de amplitud creciente y luego decreciente. Aparece en la insuficiencia cardíaca grave y en las lesiones cerebrales difusas, y refleja el enlentecimiento de la respuesta de los quimiorreceptores por hipoperfusión o daño del tronco.
- La respiración de Kussmaul es profunda, regular y sin apneas. Es la respuesta compensadora del centro respiratorio ante una acidosis metabólica grave, como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal avanzada.
- La respiración de Biot alterna ciclos irregulares con apneas impredecibles y sugiere lesión del tronco cerebral o de la médula alta.
- La ortopnea (disnea en decúbito supino que mejora con la posición erguida) es el signo clásico de la insuficiencia cardíaca izquierda. En decúbito, el retorno venoso aumenta y el ventrículo izquierdo dañado no puede manejarlo, lo que eleva la presión en los capilares pulmonares y produce edema intersticial.
- La platipnea es contraria a la ortopnea. En este caso, se produce disnea en posición erguida que mejora en decúbito. Es mucho más rara; aparece en los shunts intracardíacos derecha-izquierda y en el síndrome hepatopulmonar.
| Patrón | Descripción | Causa principal |
|---|---|---|
| Taquipnea | FR >20 rpm | Fiebre, hipoxemia, acidosis metabólica, ansiedad |
| Bradipnea | FR <12 rpm | Depresión del centro respiratorio (opiáceos, lesión del tronco) |
| Cheyne-Stokes | Ciclos de apnea seguidos de hiperpnea creciente-decreciente | Insuficiencia cardíaca grave, lesión cerebral, uremia |
| Kussmaul | Respiración profunda y regular, sin apneas | Acidosis metabólica grave (cetoacidosis diabética, insuf. renal) |
| Biot | Ciclos irregulares con apneas impredecibles | Lesión de la médula o el tronco cerebral |
| Ortopnea | Disnea en decúbito supino, aliviada en posición erguida | Insuficiencia cardíaca izquierda, derrame pleural bilateral |
| Platipnea | Disnea en posición erguida, aliviada en decúbito | Shunt intracardíaco derecha-izquierda, síndrome hepatopulmonar |
5.4. Reactantes de fase aguda
Cuando el organismo se enfrenta a una agresión (infección, traumatismo, cirugía, necrosis tisular) el hígado recibe señales de alarma en forma de citoquinas, principalmente IL-6, IL-1 y TNF-α, y reajusta su programa de síntesis proteica.
Unas proteínas aumentan su producción (reactantes de fase aguda positivos) mientras que otras la disminuyen (reactantes negativos).
Reactantes de fase aguda: proteínas plasmáticas cuya síntesis hepática aumenta (reactantes positivos) o disminuye (reactantes negativos) como respuesta a la inflamación sistémica, mediada principalmente por IL-6, IL-1 y TNF-α.
5.4.1. Proteína C reactiva
La proteína C reactiva es el reactante de fase aguda más útil en la práctica clínica porque combina tres cualidades: sube rápido, sube mucho y baja con igual rapidez al resolverse el proceso.
- Empieza a elevarse a las 4-6 horas del inicio de la agresión y alcanza el pico a las 48 horas.
- Puede llegar a valores cien o mil veces superiores al basal en infecciones bacterianas graves.
- Cuando el proceso se resuelve, cae con una vida media de aproximadamente 19 horas.
Esto la convierte en un marcador dinámico: si la PCR sube en un paciente que parecía mejorar, algo está empeorando; si baja, el tratamiento está funcionando.
5.4.2. Velocidad de sedimentación globular
La VSG es más lenta y menos específica.
Tarda días en elevarse porque depende de la concentración de proteínas de fase aguda (especialmente fibrinógeno) que favorecen la formación de pilas de moneda entre los hematíes y aceleran su sedimentación.
Por la misma razón, tarda días en normalizarse tras la resolución del proceso.
Su utilidad principal es el seguimiento de enfermedades inflamatorias crónicas donde interesa ver tendencias a lo largo de semanas, no cambios agudos.
5.4.3. Reactantes negativos
La albúmina y la transferrina caen en cualquier proceso inflamatorio significativo, no porque el paciente esté malnutrido sino porque el hígado deja de producirlas para dedicar su capacidad de síntesis a los reactantes positivos.
Este hecho tiene una implicación clínica importante. En el paciente hospitalizado con cualquier proceso inflamatorio activo, la albúmina sérica es un marcador de inflamación, no un marcador nutricional fiable. Interpretar una albúmina baja como desnutrición en un paciente séptico es un error diagnóstico frecuente.
La albúmina baja en el paciente inflamado o crítico no indica malnutrición per se. La albúmina s un reactante de fase aguda negativo. Su síntesis hepática cae porque el hígado prioriza la producción de PCR, fibrinógeno y otras proteínas de defensa. El estado nutricional debe evaluarse con otros parámetros.
5.5. El prurito
El prurito es la manifestación cutánea más frecuente en la patología general sistémica. Sus receptores son terminaciones nerviosas libres amielínicas (fibras C) que se activan por mediadores como la histamina, las proteasas, los endocannabinoides y los opioides endógenos. La señal asciende por la médula espinal hasta el tálamo y la corteza somatosensorial, donde se interpreta como la sensación de picor.
Prurito: sensación cutánea desagradable que provoca el deseo irrefrenable de rascarse, mediada por la activación de fibras C amielínicas por distintos mediadores endógenos y exógenos.
El prurito localizado suele tener causa dermatológica primaria.
El prurito generalizado sin lesión cutánea visible (sine materia) obliga a descartar una enfermedad sistémica subyacente:
- La colestasis, por acumulación de sales biliares y lisofosfolípidos en la piel, produce un prurito especialmente intenso y difícil de tratar.
- La insuficiencia renal crónica lo produce por acumulación de uremia y fósforo junto con disfunción de las fibras nerviosas periféricas.
- Los linfomas, especialmente el de Hodgkin, y la policitemia vera lo producen por liberación de histamina por los mastocitos y basófilos tumorales.
- Las disfunciones tiroideas, la diabetes mellitus y algunos fármacos (opioides por liberación directa de histamina, IECA por acumulación de bradiquinina) son otras causas frecuentes.
El prurito en el linfoma de Hodgkin es uno de los síntomas B clásicos junto con la fiebre y la sudoración nocturna. Su presencia en el momento del diagnóstico tiene valor pronóstico negativo e influye en la estadificación. Un paciente joven con prurito generalizado persistente sin causa dermatológica evidente merece una evaluación hematológica.
