15.1. El electrocardiograma
El electrocardiograma registra las diferencias de potencial eléctrico generadas por la activación cardíaca desde la superficie corporal. El valor del ECG en la patología cardiovascular reside en lo que revela sobre la estructura y la función del corazón enfermo.
Los fundamentos físicos del ECG, las características de las ondas e intervalos normales, los valores de referencia y la metodología de interpretación sistemática se desarrollan en el tema de Fisiología Médica dedicado al ECG (Tema 3 · El electrocardiograma).
15.1.1. Utilidades clínicas del ECG
El ECG en reposo tiene cinco utilidades principales que justifican su posición como primera exploración complementaria en cualquier paciente con síntomas cardiovasculares:
- Detecta arritmias y trastornos de la conducción: es imprescindible para filiar y clasificar cualquier arritmia detectada clínicamente. La fibrilación auricular, el flutter, los bloqueos AV y los bloqueos de rama tienen patrones electrocardiográficos definidos y reconocibles.
- Detecta isquemia y necrosis miocárdica: la elevación del ST en derivaciones contiguas es criterio diagnóstico del síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST). La onda Q patológica en derivaciones que antes no la tenían indica necrosis establecida y permite localizar el territorio afectado.
- Detecta hipertrofia y sobrecarga cavitaria: la hipertrofia ventricular izquierda aumenta la amplitud de las ondas R en precordiales izquierdas y S en derechas; la hipertrofia auricular izquierda produce la onda P mitral (bífida y ancha); la hipertrofia auricular derecha produce la onda P pulmonale (alta y picuda).
- Detecta alteraciones electrolíticas: la hiperpotasemia produce ondas T picudas, ensanchamiento del QRS y finalmente fibrilación ventricular; la hipopotasemia produce aplanamiento de T y aparición de onda U; la hipercalcemia acorta el QT; la hipocalcemia lo prolonga.
- Detecta patología pericárdica: la pericarditis aguda produce elevación del ST difusa (en múltiples derivaciones sin distribución territorial, a diferencia del síndrome coronario) con descenso del PR en las derivaciones de los miembros.
| Categoría diagnóstica | Hallazgo ECG característico |
|---|---|
| Arritmias y trastornos de conducción | FA (ausencia de onda P + irregularidad) · BAV · BRI / BRD |
| Isquemia y necrosis miocárdica | ↑ ST (SCACEST) · ↓ ST (isquemia subendocárdica) · onda Q patológica (necrosis) |
| Hipertrofia y sobrecarga cavitaria | Sokolow > 35 mm (HVI) · P mitral (crecimiento AI) · P pulmonale (crecimiento AD) |
| Alteraciones electrolíticas | T picuda (hiperpotasemia) · onda U prominente (hipopotasemia) · QT corto (hipercalcemia) / QT largo (hipocalcemia) |
| Patología pericárdica | ↑ ST difuso cóncavo (pericarditis aguda) · ↓ PR · bajo voltaje generalizado (derrame pericárdico) |
15.1.2. Modalidades del ECG
- El ECG en reposo de 12 derivaciones es la modalidad estándar: dura segundos, es reproducible y permite comparar con registros previos. Su limitación es que solo captura el ritmo en ese momento.
- El Holter o monitorización ambulatoria registra el ECG durante 24-48 horas mientras el paciente realiza su actividad habitual. Su indicación principal son las palpitaciones, los síncopes o las arritmias intermitentes que no aparecen en el registro en reposo.
- La prueba de esfuerzo registra el ECG durante ejercicio progresivo en cinta o bicicleta ergométrica.
- Su indicación principal es detectar isquemia miocárdica inducible.
- Una depresión del ST ≥1 mm horizontal o descendente durante el esfuerzo es el criterio diagnóstico.
- También evalúa la capacidad funcional, la respuesta cronótropa y la aparición de arritmias de esfuerzo.
- El ECG con promediado de señales detecta potenciales tardíos ventriculares (señales de muy baja amplitud al final del QRS) que indican zonas de conducción lenta con riesgo de taquicardia ventricular sostenida.
15.2. Radiología de tórax
La radiografía de tórax es la exploración de imagen más accesible y debe solicitarse siempre en proyección posteroanterior y lateral (PA y L) en bipedestación, que es la única en que los parámetros de referencia son válidos.
La proyección lateral complementa la PA para valorar el ventrículo derecho y la aurícula izquierda, que no son visibles en la proyección frontal.
15.2.1. Índice cardiotorácico
El parámetro más importante de la Rx de tórax es el índice cardiotorácico (ICT): la relación entre la anchura máxima del corazón y la anchura máxima del tórax medidas en la proyección PA (ver Figura 15.1.).
El índice cardiotorácico normal es inferior a 0,5: el corazón ocupa menos de la mitad de la anchura del tórax. Un ICT ≥ 0,5 indica cardiomegalia. Solo es válido en la proyección PA en bipedestación; en decúbito el corazón aparece agrandado por el aumento del retorno venoso.
15.2.2. Bordes cardíacos y silueta vascular
El ventrículo derecho y el cuerpo de la aurícula izquierda no forman borde en la proyección PA: su agrandamiento solo se detecta en proyección lateral o por desplazamiento de las estructuras adyacentes.
El ventrículo derecho y el cuerpo de la aurícula izquierda no forman borde en la proyección PA: su agrandamiento solo se detecta en proyección lateral o por desplazamiento de las estructuras adyacentes.
15.2.3. Vascularización pulmonar
La Rx de tórax evalúa el estado de la circulación pulmonar, lo que es especialmente útil en la insuficiencia cardíaca. La congestión pulmonar venosa produce una secuencia de hallazgos progresivos:
- Redistribución vascular hacia los lóbulos superiores: los vasos superiores se hacen tan prominentes como los inferiores.
- Líneas B de Kerley: líneas horizontales de 1-2 cm en las bases, indicativas de edema intersticial en los septos interlobulillares.
- En fases avanzadas, opacificación bilateral en «alas de mariposa» del edema alveolar.
- La dilatación de la arteria pulmonar principal indica hipertensión pulmonar.
15.3. Ecocardiografía
La ecocardiografía utiliza ultrasonidos para generar imágenes en tiempo real de las estructuras cardíacas. Es una técnica de imagen de primera línea en la cardiología moderna por varios motivos:
- No es invasiva.
- No utiliza radiación ionizante.
- Tiene disponibilidad las 24 horas.
- Permite el estudio simultáneo de la estructura y la función cardiaca.
- Aporta información hemodinámica (p. ej. valvulopatías) mediante el Doppler.
15.3.1. Modalidades técnicas
- Modo M: genera un trazado temporal de una sola línea de ultrasonidos. Aunque es unidimensional, permite mediciones precisas de las dimensiones cavitarias y del grosor parietal a lo largo del ciclo cardíaco.
- Modo bidimensional (2D): genera imágenes en tiempo real en dos dimensiones que permiten visualizar la morfología de las cavidades, válvulas y pericardio. Es la base del estudio ecocardiográfico estándar.
- Eco-Doppler: mide la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo.
- El Doppler pulsado cuantifica los flujos en puntos concretos.
- El Doppler continuo mide velocidades muy altas (como las de las estenosis valvulares).
- El Doppler color superpone un código de color sobre la imagen 2D que muestra la dirección y la turbulencia del flujo, permitiendo identificar visualmente las regurgitaciones valvulares.
- Ecocardiografía transesofágica (ETE): introduce el transductor por el esófago, lo que elimina la interposición de la pared torácica y los pulmones y proporciona imágenes de mayor resolución, especialmente de las estructuras posteriores (aurícula izquierda, válvula mitral, aorta torácica). Sus indicaciones principales son:
- La endocarditis (detección de vegetaciones).
- La disección aórtica.
- El estudio de la aurícula izquierda antes de la cardioversión (para descartar trombos en la orejuela).
- Las valvulopatías de difícil valoración transtorácica.
- La monitorización intraoperatoria en cirugía cardíaca.
15.3.2. Información clínica de la ecocardiografía
La ecocardiografía aporta información en cinco áreas fundamentales:
- Función sistólica ventricular. Se cuantifica mediante la fracción de eyección (FE) definida como la proporción del volumen telediastólico que se expulsa en cada sístole. Una FE ≥55% es normal; entre 40-54% indica disfunción leve; por debajo del 40%, disfunción moderada-grave. La FE es el parámetro pronóstico más importante en la insuficiencia cardíaca.
- Función diastólica. Se evalúa mediante el Doppler del flujo mitral (relación E/A) y el Doppler tisular del anillo mitral. Su alteración es la base diagnóstica de la insuficiencia cardíaca con FE conservada.
- Valoración valvular. Cuantifica la severidad de las estenosis (área valvular, gradiente medio) y las regurgitaciones (área del jet, vena contracta, volumen regurgitante). Es la técnica de referencia para indicar la cirugía valvular.
- Patología pericárdica. Es la mejor técnica para detectar derrame pericárdico, cuantificarlo y guiar la pericardiocentesis. El colapso diastólico del ventrículo derecho es el signo ecocardiográfico del taponamiento cardíaco.
- Endocarditis bacteriana: las vegetaciones valvulares son visibles como masas móviles adheridas a las valvas. La ETE es más sensible que la transtorácica para vegetaciones pequeñas.
Fracción de eyección (FE) proporción del volumen telediastólico que se expulsa en cada sístole.
- FE ≥55% = normal.
- 40-54% = disfunción leve.
- %lt;40% = disfunción moderada-grave.
15.4. Técnicas avanzadas de imagen cardíaca
15.4.1. TC cardíaco
La tomografía computarizada cardíaca con sincronización electrocardiográfica permite obtener imágenes de alta resolución espacial en pocos segundos.
Su aplicación principal es el score de calcio coronario. La cuantificación del calcio en las arterias coronarias (score de Agatston) es un marcador de carga aterosclerótica total y un predictor independiente de eventos cardiovasculares en prevención primaria.
La angio-TC coronaria con contraste permite visualizar la luz y la pared de las arterias coronarias sin cateterismo. Su valor principal es el diagnóstico de exclusión ya que un angio-TC normal tiene un valor predictivo negativo superior al 99% para excluir enfermedad coronaria obstructiva.
Los criterios de indicación del angio-TC coronario frente a la coronariografía invasiva se desarrollan en el Tema 21 de esta asignatura, en el contexto de la enfermedad coronaria (→ T21).
15.4.2. RMN cardíaca
La resonancia magnética cardíaca es el patrón de referencia para la cuantificación de la función ventricular (FE, volúmenes, masa miocárdica) y para la caracterización tisular del miocardio. Su mayor ventaja sobre la ecocardiografía es la capacidad de distinguir fibrosis (realce tardío de gadolinio), edema (secuencias T2), inflamación (miocarditis) y depósitos (amiloidosis, hemocromatosis).
Es la técnica de elección en la miocardiopatía hipertrófica, la miocarditis aguda y la valoración de la viabilidad miocárdica.
Su principal limitación es la disponibilidad (no siempre accesible en urgencias), el tiempo de adquisición y la contraindicación en pacientes con ciertos dispositivos metálicos implantados.
15.4.3. Medicina nuclear cardíaca
Las técnicas de medicina nuclear utilizan radiofármacos que se distribuyen en el miocardio según el flujo coronario o la viabilidad celular.
- Gammagrafía de perfusión miocárdica con Tc-sestamibi o talium-201: detecta áreas de hipoperfusión en esfuerzo (isquemia) o en reposo (necrosis). Las áreas que presentan defecto en esfuerzo pero se normalizan en reposo indican isquemia reversible; las que no se normalizan indican necrosis. Es especialmente útil cuando la prueba de esfuerzo convencional es no diagnóstica o cuando se necesita localizar el territorio isquémico.
- PET cardíaco con FDG (fluorodesoxiglucosa): es la técnica de referencia para la valoración de la viabilidad miocárdica. Distingue el miocardio viable hibernado (que puede recuperar la función tras la revascularización) del miocardio necrótico irreversible.
15.4.4. Cateterismo cardíaco y coronariografía
El cateterismo cardíaco es la única técnica que mide directamente las presiones intracavitarias y el gasto cardíaco mediante termodilución. Sus indicaciones principales son la cuantificación hemodinámica de las valvulopatías antes de la cirugía, el estudio selectivo del árbol coronario y el estudio de la hipertensión pulmonar.
La coronariografía es la técnica de referencia para el diagnóstico de la enfermedad coronaria. Permite visualizar directamente la luz de las arterias coronarias, cuantificar las estenosis y realizar la intervención terapéutica (angioplastia con balón, implante de stent) en el mismo procedimiento.
Sus indicaciones principales en la enfermedad coronaria son el síndrome coronario agudo (donde se combina diagnóstico y tratamiento), la cardiopatía isquémica estable con isquemia demostrada y las valvulopatías en las que se sospecha enfermedad coronaria concomitante.
La ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT) son técnicas de imagen intravascular (tanto coronaria como en arterias periféricas) que se realizan durante el cateterismo y permiten caracterizar la placa aterosclerótica desde dentro del vaso: composición (calcio, lípidos, trombo), morfología de la pared y resultado del implante del stent. Son especialmente útiles en lesiones de significado funcional incierto y en la optimización del implante de stents complejos.
| Técnica | Información principal | Ventaja clave | Limitación clave |
|---|---|---|---|
| Ecocardiografía (TT / TE) Doppler · 3D |
FE · morfología valvular · pericardio · presiones estimadas · vegetaciones | No invasiva · sin radiación · disponible a pie de cama | Ventana acústica limitada en algunos pacientes |
| TC coronario Score de calcio |
Anatomía coronaria · grado de estenosis · carga aterosclerótica | Alto valor predictivo negativo para excluir enfermedad coronaria | Radiación ionizante · no permite intervención terapéutica |
| RMN cardíaca | FE · masa miocárdica · fibrosis (gadolinio tardío) · viabilidad · inflamación | Mejor caracterización tisular de todas las técnicas | Lenta · no disponible en urgencias · coste elevado |
| Medicina nuclear PET · SPECT |
Perfusión miocárdica · viabilidad miocárdica (FDG-PET) | Referencia estándar para estudio de viabilidad (PET-FDG) | Radiación · disponibilidad limitada |
| Cateterismo cardíaco Coronariografía · IVUS · OCT · FFR |
Presiones intracavitarias directas · flujos · anatomía coronaria exacta | Único que combina diagnóstico y tratamiento en el mismo procedimiento | Invasivo · riesgo de complicaciones · coste |
