El agua no es solo «el líquido que bebemos». Es el medio en el que ocurren prácticamente todas las reacciones del organismo, el vehículo de transporte de gases, nutrientes y hormonas, y el principal regulador de la temperatura corporal. Sin equilibrio hídrico, no hay homeostasis.
En este tema se estudia cuánta agua tenemos, dónde está distribuida y qué diferencia a cada compartimento. Es la base para entender el edema, la osmolaridad y todo lo que viene después en fisiopatología.
3.1. El agua corporal: cuantía y funciones
El agua supone aproximadamente el 60% del peso corporal en un adulto de 70 kg, lo que equivale a unos 42 litros. El otro 40% es peso seco: proteínas, lípidos, minerales.
Ojo: este porcentaje no es el mismo para todos. Varía según:
- Sexo: las mujeres tienen más tejido adiposo (pobre en agua), por lo que su porcentaje de agua corporal es menor (~55%).
- Edad: los recién nacidos tienen hasta un 75-80% de agua; en ancianos puede bajar al 50%.
- Composición corporal: a más músculo, más agua; a más grasa, menos.
3.1.2. Funciones del agua
- Disolvente universal para solutos inorgánicos y orgánicos.
- Medio de transporte (circulación, linfa).
- Reactivo y producto en reacciones metabólicas (agua metabólica).
- Regulación de la temperatura (sudoración).
- Lubricante en articulaciones y cavidades serosas.
- Amortiguador mecánico (LCR, líquido amniótico).
3.2. Balance hídrico: ingresos y pérdidas
Para mantener el equilibrio, los ingresos deben igualar a las pérdidas. En condiciones basales, para 70 kg:
3.2.1. Ingresos (~2.300 mL/día)
| Fuente | Volumen estimado |
|---|---|
| Agua de los alimentos | ~1.900 mL |
| Agua de bebida | ~200 mL (muy variable) |
| Agua metabólica (oxidación de nutrientes) | ~200 mL |
| Total | ~2.300 mL/día |
El agua metabólica es la que se genera como producto de la fosforilación oxidativa. En ayuno prolongado o ejercicio intenso puede tener importancia real.
3.2.2. Pérdidas (~2.300 mL/día)
| Vía | Volumen | Tipo |
|---|---|---|
| Orina | 500–10.000 mL/día | Regulable |
| Sudor | 100–2.000 mL/día | Variable |
| Heces | 200–300 mL/día | Poco regulable |
| Evaporación cutánea | ~350 mL/día | Insensible |
| Respiración | ~350–400 mL/día | Insensible |
| Total | ~2.300 mL/día | — |
Las pérdidas insensibles son las que ocurren sin que nos demos cuenta: evaporación cutánea (no sudor) y vapor de agua espirado. Juntas suman ~700 mL/día y no llevan electrolitos.
En pacientes quemados, la pérdida insensible por piel se dispara dramáticamente: puede superar los 3–4 L/día según la extensión de la quemadura, lo que obliga a una reposición hídrica agresiva y calculada.
3.3. Compartimentos líquidos corporales
Antes de ver dónde está el agua, conviene tener clara una definición: la ósmosis es la difusión neta de agua a través de una membrana semipermeable desde una región de menor concentración de solutos hacia una de mayor concentración. Es el mecanismo que gobierna el movimiento de agua entre compartimentos cuando cambia su composición.
El agua corporal no está en una bolsa uniforme. Se distribuye en compartimentos separados por membranas con propiedades diferentes.
La ósmosis es la difusión neta de agua a través de una membrana semipermeable desde una región de menor concentración de solutos hacia una de mayor concentración.
3.3.1. Líquido Intracelular (LIC) — 28 L
Es el mayor compartimento. Se considera que su composición es uniforme en todos los tipos celulares (en la práctica hay variaciones, pero se asume constante a efectos fisiológicos).
Composición característica del líquido intracelular:
- Catión predominante: K⁺ (potasio)
- Aniones: fosfatos orgánicos, proteínas.
- Prácticamente sin Na⁺ libre.
- Osmolaridad ~285 mOsm/kg (igual al LEC, en equilibrio)
3.3.2. Líquido Extracelular (LEC) — 14 L
Es todo aqueel líquido fuera de las células. No es un compartimento homogéneo: aproximadamente el 80% es líquido intersticial, el 20% es plasma, y una pequeña fracción queda recluida en cavidades especializadas como líquido transcelular. Tiene tres subcompartimentos con características propias:
- Líquido intersticial (11 L): baña directamente las células. Es un ultrafiltrado de plasma. Tiene una composición iónica similar pero muy pobre en proteínas, porque las proteínas grandes no atraviesan fácilmente la pared capilar.
- Líquido plasmático (3 L): la fracción acuosa de la sangre. Se diferencia del intersticial por su alto contenido en proteínas plasmáticas, especialmente albúmina. Esta diferencia tiene consecuencias osmóticas fundamentales (ver efecto Donnan).
- Líquido transcelular (1–2 L): producido y mantenido activamente por epitelios especializados en cavidades concretas. Incluye humor acuoso, líquido sinovial, LCR, líquido pleural y secreciones digestivas. Su composición es muy particular en cada cavidad.
Ojo con el líquido transcelular: en diarrea severa o fístulas digestivas, las pérdidas de este compartimento pueden ser significativas.
Composición característica del líquido extracelular:
- Catión predominante: Na⁺ (sodio)
- Aniones: Cl⁻, HCO₃⁻.
- Osmolaridad ~285-290 mOsm/kg.
Una distinción importante para lo que viene: osmolaridad y tonicidad no son lo mismo.
- La osmolaridad mide todas las partículas disueltas en solución (~285–290 mOsm/kg en plasma).
- La tonicidad solo cuenta las partículas que no atraviesan libremente la membrana celular, es decir, las que realmente determinan el movimiento de agua entre compartimentos.
El suero salino 0,9% es isosmótico e isotónico; la urea aumenta la osmolaridad pero no la tonicidad, porque atraviesa la membrana sin arrastrar agua neta. Esta distinción es importante para el manejo clínico de las disnatremias.
3.4. Efecto Donnan y presión oncótica
3.4.1. El problema de las proteínas plasmáticas
Las proteínas plasmáticas (especialmente la albúmina, la más abundante) son moléculas grandes y cargadas negativamente que no pueden atravesar libremente la pared capilar. Esto tiene dos consecuencias:
- Efecto Donnan: las proteínas cargadas negativamente atraen cationes (Na⁺, K⁺) y los retienen dentro del vaso. Esto genera una asimetría en la distribución de iones: el Na⁺ está más concentrado en el plasma que en el intersticio, y hay ligeras diferencias en la concentración de todos los iones difusibles entre ambos compartimentos.
- Presión oncótica (o coloidosmótica): es la presión osmótica generada exclusivamente por las proteínas plasmáticas (~25–28 mmHg). Se opone a la presión hidrostática del capilar (que tiende a «expulsar» agua hacia el intersticio). El equilibrio entre ambas fuerzas es lo que regula el intercambio de fluidos capilar-intersticio (Ecuación de Starling).
Causas principales de hipoalbuminemia con edema:
- Síndrome nefrótico: pérdida de albúmina por orina.
- Cirrosis: déficit de síntesis hepática.
- Desnutrición proteica (kwashiorkor): aporte insuficiente de aminoácidos.
Cuando la albúmina cae → la presión oncótica baja → el agua sale del vaso → se produce edema.
3.5. Edema
El edema es la acumulación patológica de líquido en los tejidos.
3.5.1. Tipos según localización
| Tipo | Mecanismo | Clínica |
|---|---|---|
| Intracelular | Entrada de agua a la célula (↓Na⁺ extracelular o fallo bomba Na⁺/K⁺) | No deja fóvea |
| Extracelular | Acumulación en el intersticio | Fóvea positiva (deja huella al presionar) |
Regla práctica de orientación clínica.
- Edema con fóvea → extracelular. Busca causas:
- Cardiovascular (insuficiencia cardiaca derecha).
- Renal (síndrome nefrótico).
- Hepática (cirrosis).
- Edema sin fóvea → intracelular. Piensa en:
- Hiponatremia grave.
- Fallo energético celular: isquemia, intoxicación...
3.5.2. Causas principales de edema extracelular
- ↓ presión oncótica (↓albúmina): síndrome nefrótico, cirrosis, desnutrición.
- ↑ presión hidrostática capilar: insuficiencia cardíaca derecha, trombosis venosa.
- ↑ permeabilidad capilar: inflamación, quemaduras, reacción alérgica.
- Obstrucción linfática: linfedema.
3.6. Métodos para cuantificar los compartimentos
No podemos aspirar directamente cada compartimento. Se usan indicadores de dilución: se introduce una sustancia que se distribuye exclusivamente en el compartimento de interés, se mide su concentración tras la distribución y se calcula el volumen.
3.6.1. Principales indicadores
| Compartimento | Indicador | Características |
|---|---|---|
| Agua corporal total | Agua tritiada (³H₂O), deuterio (D₂O), antipirina | Se distribuye en todo el agua corporal |
| LEC | Inulina, manitol, bromuro, ²²Na | No entra en las células |
| Plasma | Evans blue, albúmina marcada con ¹³¹I | Permanece dentro del vaso |
| LIC | Calculado: LIC = ACT − LEC | No se mide directamente |
| Intersticio | Calculado: intersticio = LEC − plasma | No se mide directamente |
Requisitos del indicador ideal:
- Distribución exclusiva en el compartimento: si se escapa, sobreestima el volumen.
- Distribución rápida: permite medir antes de que se metabolice.
- No tóxico: para uso en humanos.
- No metabolizado: si se degrada, la concentración cae y sobreestima el volumen.
- No altera el compartimento: no debe cambiar la osmolaridad ni la composición.
- Fácilmente medible: aplicable en la práctica clínica o experimental
Ejemplos de por qué falla un indicador:
- La inulina se filtra libremente pero no se reabsorbe → válida para LEC.
- El Evans blue se une a albúmina con alta afinidad → permanece en plasma → válido solo para volumen plasmático.
3.2. Transporte a través de membranas
Para entender cómo los solutos se mueven entre compartimentos, hay que conocer los mecanismos de transporte:
- Cotransporte (simporte): dos moléculas se mueven en el mismo sentido aprovechando el gradiente de una para arrastrar a la otra en contra de su gradiente. Ejemplo: el cotransporte Na⁺-glucosa (SGLT) en el intestino y el túbulo renal. No gasta ATP directamente, pero depende del gradiente de Na⁺ que sí mantiene la bomba Na⁺/K⁺-ATPasa. Si bloqueas la bomba, el cotransporte se detiene.
- Contratransporte (antiporte): dos moléculas se mueven en sentidos opuestos. El ejemplo más importante es la propia bomba Na⁺/K⁺-ATPasa: saca 3 Na⁺ y mete 2 K⁺ por cada ciclo, usando ATP directamente. Es electrogénica (genera diferencia de carga) y es el principal motor del gradiente iónico entre LIC y LEC.
| Mecanismo | Energía | Gradiente | Ejemplos |
|---|---|---|---|
| Difusión simple | No | A favor | O₂, CO₂, lípidos, urea |
| Canales iónicos | No | A favor | Na⁺, K⁺, Ca²⁺ |
| Difusión facilitada | No | A favor | Glucosa (GLUT), algunos AA |
| Transporte activo primario | Sí (ATP directo) | Contra | Bomba Na⁺/K⁺-ATPasa |
| Transporte activo secundario | Sí (gradiente Na⁺) | Contra | Cotransporte Na⁺-glucosa (SGLT) |
La bomba Na⁺/K⁺-ATPasa es la gran responsable del mantenimiento del gradiente Na⁺/K⁺ entre LIC y LEC. Consume ~30% del ATP celular en reposo.
Diferencia importante que suele preguntarse:
- Difusión facilitada vs. transporte activo secundario: ambos usan proteínas transportadoras, pero la difusión facilitada va a favor de gradiente y no gasta energía; el transporte activo secundario va contra gradiente de al menos uno de los sustratos y depende indirectamente del ATP.
- La glucosa entra a la célula muscular por difusión facilitada (GLUT4, a favor de gradiente). La glucosa se absorbe en el intestino por transporte activo secundario (SGLT1, contra gradiente, acoplada a Na⁺).
