17.1. Los tres sistemas venosos primitivos
A partir de la cuarta semana, el retorno venoso al seno venoso del corazón está organizado en tres sistemas paralelos que recogen la sangre de territorios distintos.
- Las venas vitelinas (u onfalomesentéricas) son dos venas que recogen la sangre del saco vitelino y del intestino primitivo en desarrollo. Inicialmente ascienden a ambos lados del intestino anterior y llegan al seno venoso directamente.
- Las venas umbilicales son dos venas que recogen la sangre oxigenada procedente de la placenta a través del cordón umbilical. Ascienden por la pared ventral del embrión hasta el seno venoso.
- Las venas cardinales son el sistema de drenaje del propio cuerpo del embrión. Se organizan en cuatro venas:
- Dos venas cardinales anteriores (o superiores), que drenan la cabeza y el cuello.
- Dos venas cardinales posteriores (o inferiores), que drenan el tronco y las extremidades inferiores.
- Cada par anterior se une con el par posterior del mismo lado formando los conductos de Cuvier (o venas cardinales comunes), que desembocan en el seno venoso.
La lógica de los tres sistemas venosos refleja los tres territorios que el embrión debe drenar: el saco vitelino y el intestino (venas vitelinas), la placenta (venas umbilicales) y el propio cuerpo (venas cardinales).
Esta división tripartita se irá simplificando durante el desarrollo hasta generar el sistema venoso adulto, en el que solo persisten el sistema porta (heredero de las venas vitelinas), las venas cavas (herederas de las cardinales) y el ligamento redondo (resto de la vena umbilical izquierda).
17.2. Remodelación de las venas vitelinas
Las venas vitelinas tienen inicialmente un trayecto simple bilateral hacia el seno venoso. Todo cambia cuando el esbozo hepático crece e invade el septum transversum entre las semanas 4 y 5. En este momento, el hígado en expansión envuelve las venas vitelinas y las fragmenta en una red de sinusoides.
Las venas vitelinas quedan así divididas en tres segmentos por el hígado:
- Un segmento craneal (entre el hígado y el corazón).
- Un segmento intrahepático (los sinusoides hepáticos).
- Un segmento caudal (por debajo del hígado, alrededor del intestino).
La remodelación es asimétrica.
- En el segmento caudal, las anastomosis entre las venas vitelinas derecha e izquierda alrededor del duodeno forman una red que se simplifica en un único vaso: la vena porta.
- La vena mesentérica superior deriva de la vena vitelina derecha.
- La porción distal de la vitelina izquierda desaparece.
- En el segmento craneal, la persistencia del conducto hepatocardiaco derecho (que conecta los sinusoides hepáticos con el seno venoso) y la regresión del izquierdo genera la porción hepática de la vena cava inferior, que será el primer segmento de la futura vena cava inferior.
Los sinusoides hepáticos del adulto son el remanente de la red vascular intrahepática formada por la fragmentación de las venas vitelinas al ser invadidas por el esbozo hepático.
Las células de Kupffer que tapizan los sinusoides derivan del mesénquima del septum transversum, no del endodermo hepático. Esta distinción de origen es relevante porque explica por qué los hepatocarcinomas (origen en hepatocitos, derivados del endodermo) y los angiosarcomas hepáticos (origen en células endoteliales de los sinusoides) tienen comportamientos y tratamientos distintos.
17.3. Remodelación de las venas umbilicales
Las dos venas umbilicales ascienden inicialmente a ambos lados del hígado. A medida que el hígado crece, las venas umbilicales establecen comunicaciones con los sinusoides hepáticos, y sus porciones proximales (entre el hígado y el corazón) desaparecen.
La vena umbilical derecha desaparece completamente en las primeras semanas, de modo que todo el retorno placentario queda canalizado por la vena umbilical izquierda.
A medida que la circulación placentaria aumenta, se establece dentro del hígado una comunicación directa entre la vena umbilical izquierda y el conducto hepatocardiaco derecho (futuro segmento hepático de la vena cava inferior) denominado conducto venoso de Arancio. Este cortocircuito deriva la mayor parte de la sangre oxigenada procedente de la placenta directamente hacia la vena cava inferior, sin pasar por los sinusoides hepáticos, lo que permite que la sangre mejor oxigenada llegue lo más rápidamente posible al corazón y al cerebro.
Tras el nacimiento, al pinzarse el cordón umbilical, la vena umbilical izquierda y el conducto venoso de Arancio dejan de recibir flujo y se obliteran. Sus remanentes fibrosos son, respectivamente, el ligamento redondo del hígado (en el ligamento falciforme) y el ligamento venoso del hígado (en la fisura del ligamento venoso en la cara visceral hepática).
Los remanentes postnatales de las estructuras vasculares fetales son pregunta frecuente:
- Vena umbilical izquierda → ligamento redondo del hígado.
- Conducto venoso de Arancio → ligamento venoso.
- Arterias umbilicales → ligamentos umbilicales medios (porción distal) + arterias vesicales superiores (porción proximal).
- Conducto arterioso → ligamento arterioso.
17.4. Remodelación de las venas cardinales
Las venas cardinales son el sistema venoso del cuerpo embrionario propiamente dicho. Su remodelación es la más compleja porque implica la aparición secuencial de tres nuevos sistemas venosos que las van sustituyendo.
17.4.1. Sistema cardinal primitivo
Las cuatro venas cardinales (dos anteriores y dos posteriores) drenan en el seno venoso a través de los conductos de Cuvier. Este sistema es funcional durante las primeras semanas pero insuficiente para el drenaje del cuerpo en crecimiento.
17.4.2. Sistema subcardinal
Entre las semanas 5 y 6, aparecen a ambos lados del embrión las venas subcardinales, que irrigan la porción ventral del mesonefros. Las subcardinales se anastomosan entre sí a través de la anastomosis subcardinal izquierda-derecha, que pasará a ser el segmento renal de la vena cava inferior.
La vena subcardinal derecha persiste como el segmento prerrenal de la vena cava inferior (entre el hígado y el riñón). La izquierda regresa y solo deja la vena renal izquierda.
17.4.3. Sistema sacrocardinal
Las venas sacocardinales aparecen para drenar los miembros inferiores en desarrollo. Se anastomosan entre sí formando la vena ilíaca primitiva izquierda (la anastomosis sacrocardinal izquierda-derecha). La vena sacrocardinal derecha contribuye al segmento sacrocardinal de la vena cava inferior (la porción más caudal, por debajo de la anastomosis ilíaca).
17.4.4. Sistema supracardinal
Las venas supracardinales (herederas de las antiguas venas cardinales posteriores) drenan las paredes corporales (musculatura intercostal y lumbar). Son simétricas inicialmente pero sufren una remodelación asimétrica:
- La supracardinal derecha persiste como la vena ácigos.
- La supracardinal izquierda da lugar a la vena hemiácigos superior y a la vena hemiácigos inferior.
Las venas supracardinales también contribuyen al segmento postrenal de la vena cava inferior.
17.5. Formación de la vena cava inferior
La vena cava inferior es el resultado más complejo de toda la remodelación venosa embrionaria: está formada por la unión secuencial de cuatro segmentos con cuatro orígenes distintos.
| Segmento (cráneo → caudal) | Origen embriológico | Límites aproximados en el adulto |
|---|---|---|
| Hepático | Conducto hepatocardiaco derecho (venas vitelinas) | Desde el hígado hasta el corazón |
| Prerrenal | Subcardinal derecha | Desde el hígado hasta las venas renales |
| Renal | Anastomosis subcardinal izquierda-derecha | A nivel de las venas renales |
| Postrenal | Supracardinal derecha | Desde las venas renales hasta la bifurcación ilíaca |
Las anomalías de la vena cava inferior son consecuencia directa de errores en la remodelación de estos cuatro segmentos.
La ausencia del segmento infrarrenal de la vena cava inferior (con continuación ácigos) ocurre cuando el segmento postrenal no se forma; el retorno venoso de las extremidades inferiores se hace a través del sistema ácigos, que drena en la cava superior. Se asocia frecuentemente a asplenia o poliesplenia (síndrome de heterotaxia). La vena cava inferior izquierda ocurre cuando persiste la sacrocardinal izquierda en lugar de la derecha.
La vena cava inferior doble ocurre cuando persisten ambas sacocardinales.
17.6. Formación de la vena cava superior y el sistema ácigos
La vena cava superior tiene un origen relativamente sencillo comparado con la inferior. Deriva del conducto de Cuvier derecho (la vena cardinal común derecha) y de la vena cardinal anterior derecha.
A medida que la cabeza y el cuello crecen, se establece una anastomosis entre las dos venas cardinales anteriores: el tronco venoso braquiocefálico izquierdo, que drena el retorno venoso del lado izquierdo de la cabeza y del miembro superior izquierdo hacia el lado derecho, donde se une con la vena cardinal anterior derecha para formar la vena cava superior.
El conducto de Cuvier izquierdo regresa casi en su totalidad. Solo persiste un pequeño segmento: el seno venoso coronario, que recoge el drenaje venoso del corazón y desemboca en la aurícula derecha.
El sistema ácigos-hemiácigos derivado de las venas supracardinales proporciona la comunicación colateral entre el territorio de la vena cava superior (sistema supracardinal derecho, vena ácigos) y el de la cava inferior (sistema supracardinal izquierdo, venas hemiácigos). Esta comunicación tiene gran importancia clínica como vía de circulación colateral en las obstrucciones de la vena cava superior o inferior.
El síndrome de la vena cava superior es la obstrucción del retorno venoso de la mitad superior del cuerpo, producida más frecuentemente por compresión extrínseca por tumores mediastínicos (carcinoma pulmonar, linfoma) o por trombosis en el contexto de catéteres venosos centrales.
Produce edema facial y en cuello y miembros superiores, circulación colateral visible en la pared torácica anterior (que drena hacia el sistema de la cava inferior) e ingurgitación yugular. La circulación colateral visible sigue el trayecto del sistema ácigos y de las venas torácicas internas.
17.7. El sistema venoso portal
El sistema venoso portal merece mención específica porque es la herencia directa de las venas vitelinas y tiene una anatomía funcional única en el adulto. Es el único sistema venoso que interpone un segundo lecho capilar (los sinusoides hepáticos) entre dos redes capilares (la del intestino y la del hígado).
La vena porta se forma a partir de la red anastomótica perihepática de las venas vitelinas alrededor del duodeno. Sus tributarias principales en el adulto son la vena mesentérica superior (drenaje del intestino delgado y del colon derecho, derivada de la vena vitelina derecha), la vena esplénica (drenaje del bazo y el páncreas) y la vena mesentérica inferior (drenaje del colon izquierdo y el recto).
La hipertensión portal es el aumento de presión en el sistema venoso portal por encima de 5 mmHg respecto a la presión de la vena cava inferior.
En la cirrosis hepática, el aumento de resistencia intrahepática obliga a la sangre portal a buscar vías alternativas de retorno hacia la circulación sistémica, reabriendo anastomosis portosistémicas embrionarias que normalmente están cerradas: varices esofágicas (anastomosis con las venas esofágicas del sistema ácigos), varices rectales (anastomosis con las venas hemorroidales del sistema ilíaco), venas paraumbilicales (que reaparecen en el ligamento redondo creando la cabeza de medusa) y esplenorrenal espontánea.
Estas anastomosis son el eco en el adulto de las conexiones vasculares que existieron durante el desarrollo embrionario.
