20.1. Organización muscular de la pared torácica
La pared torácica contiene dos categorías de músculos con origen embriológico distinto, lo que determina su inervación y su función principal.
- Los músculos propios se desarrollan in situ a partir del mesodermo somítico y reciben inervación metamérica de los nervios intercostales correspondientes. Son los intercostales (en tres capas), los elevadores de las costillas, los subcostales y el transverso del tórax. Su función primaria es la mecánica ventilatoria.
- Los músculos emigrados proceden embriológicamente del miembro superior y migran hacia la pared torácica conservando su inervación de origen (plexo braquial). Son el pectoral mayor, el pectoral menor, el subclavio y el serrato anterior. Su función primaria es el movimiento de la cintura escapular, pero contribuyen a la respiración accesoria cuando el miembro está fijo.
La función escapular del pectoral mayor, el pectoral menor y el serrato anterior se describe en el Tema 13 · Musculatura de la extremidad superior. En este tema se desarrolla su perspectiva torácica.
El diafragma, músculo principal de la respiración, se describe como tema independiente en el Tema 24 · Diafragma, una vez desarrolladas las paredes torácica y abdominal.
20.2. Músculos propios de la pared torácica
20.2.1. Músculos intercostales
Los músculos intercostales ocupan los once espacios intercostales y se organizan en tres capas con orientaciones de fibras distintas, análogas a los tres planos de la pared abdominal.
Músculo intercostal externo
El músculo intercostal externo es la capa más superficial. Sus fibras se dirigen oblicuamente de posterosuperior a anteroinferior (hacia abajo y hacia delante). Se origina en el borde inferior de la costilla superior y se inserta en el borde superior de la costilla inferior. Solo existe entre el tubérculo costal (ángulo costal) y la unión costocondral; anteriormente (entre cartílagos costales) es sustituido por la membrana intercostal externa, una lámina aponeurótica sin fibras musculares.
Función: eleva las costillas inferiores hacia las superiores, aumentando los diámetros anteroposterior y transversal de la caja torácica. Es el músculo intercostal inspirador por excelencia.
Inervación: nervios intercostales 1.º a 11.º.
Músculo intercostal medio
El músculo intercostal intermedio (intercostal medio en la nomenclatura del doc fuente) es la capa media. Sus fibras son perpendiculares a las del externo, dirigiéndose de posteroinferior a anterosuperior (hacia arriba y hacia delante). Se origina en el labio externo del surco costal de la costilla superior y se inserta en el borde superior de la costilla inferior. El paquete vasculonervioso intercostal (VAN) discurre entre esta capa y la interna.
Función: desciende las costillas, disminuyendo los diámetros de la caja torácica. Actúa en la espiración forzada.
Inervación: nervios intercostales 1.º a 11.º.
Músculo intercostal interno
El músculo intercostal interno es la capa más profunda. Sus fibras tienen la misma orientación que las del intermedio. Se origina en el labio interno del surco costal y se inserta en el borde superior de la costilla inferior. Solo existe entre el ángulo costal y el esternón; posteriormente es sustituido por la membrana intercostal interna. Su porción paraesternal (entre cartílagos costales) tiene función inspiradora, a diferencia del resto del músculo.
Función: descenso costal y espiración forzada (excepto la porción paraesternal, inspiradora).
Inervación: nervios intercostales 1.º a 11.º.
Analogía con la pared abdominal: intercostal externo = oblicuo externo del abdomen (fibras hacia abajo y adelante); intercostal intermedio = oblicuo interno (fibras hacia arriba y adelante); intercostal interno = transverso del abdomen (fibras transversales). Esta analogía ayuda a recordar las orientaciones y facilita el aprendizaje integrado de las paredes del tronco.
En la toracocentesis (punción pleural), la aguja debe introducirse por el borde superior de la costilla inferior del espacio elegido, atravesando los tres planos de intercostales. El paquete VAN (vena, arteria y nervio intercostal) discurre entre el intercostal intermedio e interno, protegido por el surco costal en el borde inferior de la costilla superior. La punción por el borde inferior lesionaría la arteria intercostal y produciría hemotórax iatrogénico.
20.2.2. Elevadores de las costillas
Los músculos elevadores de las costillas son músculos pequeños situados en la región posterolateral del tórax, entre las apófisis transversas y las costillas. Se dividen en cortos y largos.
Los elevadores cortos se originan en las apófisis transversas de C7 a T11 y se insertan en la cara posterior de la primera costilla inferior al nivel de origen. Los elevadores largos saltan una costilla adicional e insertan en la segunda costilla inferior.
Función: elevan las costillas (inspiración) y contribuyen a la extensión e inclinación lateral de la columna torácica.
Inervación: ramas dorsales y ventrales de los nervios espinales correspondientes.
20.2.3. Músculos subcostales
Los músculos subcostales son láminas musculares inconstantes situadas en la cara interna de la pared torácica posterolateral, paralelas a los intercostales internos pero saltando una o dos costillas. Se originan en el borde superior de una costilla y se insertan en la superficie interna de la segunda costilla superior.
Función: descenso costal en la espiración forzada.
Inervación: nervios intercostales correspondientes.
Los músculos subcostales son inconstantes y variables en número: pueden estar ausentes en algunos individuos o limitados a la región torácica inferior. Su relevancia clínica es escasa en comparación con los intercostales, pero su conocimiento es útil para interpretar correctamente los planos en la cirugía torácica abierta (toracotomía).
20.2.4. Transverso del tórax
El músculo transverso del tórax (triangular del esternón) es una lámina muscular plana situada en la cara posterior de la pared torácica anterior, entre el esternón y los cartílagos costales. Se origina en la cara posterior del cuerpo del esternón y la apófisis xifoides, y se inserta en los cartílagos costales del 2.º al 6.º.
Función: desciende los cartílagos costales y colabora en la espiración forzada.
Inervación: nervios intercostales 2.º a 6.º.
El transverso del tórax es el músculo más interno de la pared torácica anterior. Está en íntimo contacto con la pleura parietal anterior. En la cirugía cardíaca por esternotomía media, su sección bilateral forma parte del acceso estándar al mediastino anterior.
20.3. Músculos emigrados a la pared torácica
20.3.1. Pectoral mayor
El pectoral mayor es el músculo más voluminoso de la pared torácica anterior. Se origina en tres porciones: la porción clavicular (tercio medial de la clavícula), la porción esternocostal (cara anterior del esternón y cartílagos costales 1.º a 6.º) y la porción abdominal (aponeurosis del recto abdominal). Las tres porciones convergen en una inserción en espiral en el labio anterior del surco bicipital del húmero.
Desde la perspectiva torácica, su amplio origen esternal y costal significa que actúa como elevador de las costillas cuando el brazo está fijo (inspiración forzada en posición de apoyo sobre las manos o sobre las rodillas).
Inervación: nervios pectorales medial y lateral (C5-T1), ramas del plexo braquial.
El colgajo miocutáneo de pectoral mayor es el más utilizado en la reconstrucción de defectos de la pared torácica, la cabeza y el cuello (dehiscencia de esternotomía, reconstrucción faringolaríngea, cobertura de defectos cervicales tras vaciamiento ganglionar). Su pedículo vascular dominante es la arteria toracoacromial, constante y de buen calibre, lo que lo hace un colgajo fiable con baja tasa de necrosis.
20.3.2. Pectoral menor
El pectoral menor se origina en la cara anterior de las costillas 3.ª a 5.ª (o 2.ª a 4.ª según variante) y se inserta en la apófisis coracoides. Desde la perspectiva torácica, cuando la escápula está fija (punto fijo distal), puede elevar las costillas de origen actuando como músculo inspirador accesorio.
Inervación: nervio pectoral medial (C8-T1).
El pectoral menor es la referencia anatómica para la clasificación de los ganglios axilares en cirugía oncológica mamaria. Los ganglios axilares del nivel I están por debajo del borde inferior del pectoral menor; los del nivel II están por detrás; los del nivel III (ganglio de Rotter y apicales) están por encima. Esta clasificación determina la extensión de la disección axilar en el cáncer de mama.
20.3.3. Subclavio
El subclavio es un músculo pequeño cilíndrico que se origina en la unión costocondral de la primera costilla y se inserta en la cara inferior del tercio medio de la clavícula. Deprime y estabiliza la clavícula en la articulación esternoclavicular durante los movimientos del hombro.
Inervación: nervio subclavio (C5-C6).
El subclavio actúa como amortiguador de la articulación esternoclavicular: su contracción centra la clavícula en la articulación y protege los vasos subclavios de la compresión entre la clavícula y la primera costilla. En las fracturas de clavícula, el subclavio tracciona del fragmento medial hacia abajo, siendo uno de los factores que determinan el desplazamiento de los fragmentos.
20.3.4. Serrato anterior
El serrato anterior se origina en la cara lateral de las costillas 1.ª a 9.ª mediante digitaciones en forma de sierra y se inserta en el borde medial de la escápula (cara costal). Su descripción funcional escapular (estabilización de la escápula, rotación para elevación del brazo) se desarrolla en T13.
Desde la perspectiva torácica, el serrato anterior forma la pared medial de la axila y actúa como elevador de las costillas cuando la escápula está fija, contribuyendo a la inspiración forzada.
Inervación: nervio torácico largo (C5-C7, nervio de Bell).
20.4. Fascias de la pared torácica
La fascia pectoral es la fascia profunda de la región pectoral anterior. Cubre el pectoral mayor y se continúa lateralmente con la fascia axilar y la fascia del deltoides.
La fascia clavipectoral es la fascia profunda que envuelve el subclavio y el pectoral menor. Se extiende desde la clavícula hasta la fascia axilar, formando el ligamento suspensorio de la axila de Gerdy inferiormente. Está perforada por la arteria toracoacromial, la vena cefálica y los nervios pectorales.
La fascia endotorácica es la fascia más interna de la pared torácica, entre los músculos intercostales internos y la pleura parietal. Es una capa delgada de tejido areolar que permite el despegamiento de la pleura parietal de la pared torácica (decorticación pleural) y que puede utilizarse como plano de disección en la cirugía torácica extrapleural.
20.5. Integración muscular: la mecánica ventilatoria
La ventilación pulmonar resulta de la variación del volumen de la caja torácica producida por la contracción y relajación de los músculos respiratorios. Esta mecánica se integra en tres situaciones clínicamente distintas.
En la inspiración tranquila, el único motor activo es el diafragma, que desciende y aumenta el diámetro vertical del tórax. Los intercostales externos actúan principalmente como estabilizadores que impiden el colapso de los espacios intercostales ante la presión negativa generada por el diafragma. El volumen corriente en reposo es de aproximadamente 500 ml.
En la inspiración forzada se reclutan músculos accesorios: los escalenos y el esternocleidomastoideo elevan las costillas superiores y el esternón; los intercostales externos actúan como elevadores activos de todas las costillas; los pectorales (con el brazo fijo) y el serrato anterior contribuyen a la elevación costal. La posición de ortopnea (apoyo en los brazos en sedestación) fija los puntos distales de los músculos emigrados y maximiza su efecto inspirador.
En la espiración forzada, la espiración pasiva (retroceso elástico) resulta insuficiente y se activan los músculos espiradores activos: los intercostales internos e intermedios, los subcostales, el transverso del tórax y los músculos abdominales (oblicuos y transverso abdominal), que al contraerse aumentan la presión abdominal y empujan el diafragma hacia arriba.
| Músculo | Tipo | Función ventilatoria | Inervación |
|---|---|---|---|
| Intercostal externo | Propio | Inspiración (eleva costillas) | Nn. intercostales 1–11 |
| Intercostal intermedio | Propio | Espiración forzada (desciende costillas) | Nn. intercostales 1–11 |
| Intercostal interno | Propio | Espiración forzada (excepto porción paraesternal: inspiración) | Nn. intercostales 1–11 |
| Elevadores de costillas | Propio | Inspiración accesoria | Ramas espinales C7–T11 |
| Subcostales | Propio | Espiración forzada | Nn. intercostales |
| Transverso del tórax | Propio | Espiración forzada (desciende cartílagos) | Nn. intercostales 2–6 |
| Pectoral mayor | Emigrado | Inspiración forzada (brazo fijo) | Nn. pectorales medial y lateral (C5–T1) |
| Pectoral menor | Emigrado | Inspiración forzada accesoria (escápula fija) | N. pectoral medial (C8–T1) |
| Serrato anterior | Emigrado | Inspiración forzada accesoria (escápula fija) | N. torácico largo (C5–C7) |
| Subclavio | Emigrado | Estabilización clavícula; sin función ventilatoria directa | N. subclavio (C5–C6) |
