7.1. Introducción: organización vascular de la extremidad inferior
La vascularización de la extremidad inferior sigue un eje arterial principal de continuidad: ilíaca externa → femoral → poplítea → tibial anterior / tibial posterior → pedia / plantares. Este eje no da ramas musculares relevantes en el muslo (esa función la cumple la femoral profunda) y actúa fundamentalmente como conductor hacia los territorios distales.
El drenaje venoso se organiza en dos sistemas comunicados: el profundo, satélite del arterial, y el superficial, compuesto por las dos safenas, que drenan finalmente en el sistema profundo a través de las uniones safenofemoral y safenopoplítea y de las venas perforantes.
La inervación cutánea de la extremidad inferior y los dermatomas se desarrollan integrados con el plexo lumbosacro en Tema 8 · Plexo lumbosacro y sistemas neuromusculares de la extremidad inferior.
7.2. Vascularización arterial
7.2.1. Arteria femoral y sus ramas
La arteria femoral es la continuación de la arteria ilíaca externa por debajo del ligamento inguinal. Entra en el muslo por la laguna vascular (medial a la laguna muscular donde pasa el nervio femoral) y discurre por el triángulo femoral, el conducto de los aductores y el hiato del aductor, donde se convierte en arteria poplítea.
En su trayecto da las siguientes ramas:
- Las arterias epigástrica superficial, circunfleja ilíaca superficial y pudendas externas son ramas superficiales que ascienden hacia la pared abdominal y la región genital.
- La arteria femoral profunda es la rama más importante. Nace de la cara lateral o posterolateral de la femoral a unos 3-4 cm por debajo del ligamento inguinal y es la principal arteria nutricia del muslo. Da dos grupos de ramas fundamentales:
- Las arterias circunflejas femorales (medial y lateral), que rodean el cuello femoral y forman el círculo anastomótico periarticular de la cadera, siendo la principal fuente de irrigación de la cabeza femoral.
- Las arterias perforantes (generalmente tres o cuatro), que perforan el aductor mayor y vascularizan la musculatura posterior del muslo.
La femoral superficial irriga poco el muslo: es un conductor. La femoral profunda irriga el muslo: es la nutricia. Esta distinción es fundamental en cirugía vascular: una oclusión de la femoral superficial puede ser bien tolerada si la femoral profunda está permeable, porque el flujo llega a la pierna a través de colaterales.
La arteria femoral en el triángulo femoral es el acceso vascular percutáneo más utilizado en medicina: cateterismos cardíacos, angioplastias coronarias, endoprótesis aórticas y procedimientos neurointervencionistas se realizan habitualmente por punción femoral. La arteria debe puncionarse entre el ligamento inguinal y la bifurcación femoral, evitando la femoral profunda. La compresión hemostática tras la retirada del introductor requiere 10-15 minutos de presión manual o dispositivo de cierre vascular.
7.2.2. Arteria poplítea
La arteria poplítea es la continuación de la femoral tras cruzar el hiato del aductor. Discurre por la fosa poplítea en el plano más profundo, apoyada sobre el fémur y la cápsula articular de la rodilla, con la vena poplítea posterior a ella y el nervio tibial aún más posterior.
Da las arterias articulares de la rodilla (superiores medial y lateral, inferiores medial y lateral y media), que forman una red anastomótica perrirrotuliana y nutren los ligamentos cruzados a través de la arteria articular media.
A nivel del anillo del sóleo, en la parte proximal de la pierna, se bifurca en arteria tibial anterior y tronco tibioperoneo.
La arteria poplítea es el vaso más frecuentemente lesionado en las luxaciones de rodilla, especialmente en las luxaciones posteriores. Dado que la arteria está fija en el hiato del aductor y en el anillo del sóleo, cualquier desplazamiento brusco de la rodilla puede traccionar o seccionar la poplítea. La exploración vascular (pulsos distales, índice tobillo-brazo, angio-TC) es obligatoria ante toda luxación de rodilla, incluso en las reducidas espontáneamente.
7.2.3. Arteria tibial anterior y arteria pedia
La arteria tibial anterior atraviesa la membrana interósea por su borde superior y desciende por el compartimento anterior de la pierna, apoyada sobre la membrana interósea entre el tibial anterior y el extensor largo de los dedos.
Al llegar al tobillo pasa bajo el retináculo extensor y se convierte en la arteria pedia (dorsal del pie), que discurre por el dorso del pie entre los tendones del extensor largo del primer dedo y el extensor largo de los dedos, hasta el primer espacio interóseo donde se anastomosa con la arteria plantar lateral formando el arco plantar profundo.
El pulso pedio se palpa en el dorso del pie, lateral al tendón del extensor largo del primer dedo, y es uno de los dos puntos estándar de exploración de la circulación distal.
7.2.4. Tronco tibioperoneo: tibial posterior y peronea
El tronco tibioperoneo es una rama corta que se divide rápidamente en arteria tibial posterior y arteria peronea.
- La arteria tibial posterior desciende por el compartimento posterior profundo de la pierna entre el flexor largo de los dedos y el tibial posterior, haciéndose superficial en el canal retromaleolar medial (espacio entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles), donde solo está cubierta por piel y fascia y es accesible a la palpación. A nivel del calcáneo se divide en las arterias plantares medial y lateral, que vascularizan la planta del pie. El pulso tibial posterior se palpa en el canal retromaleolar medial y es el segundo punto estándar de exploración distal.
- La arteria peronea desciende por el compartimento posterior profundo, lateral a la tibial posterior, apoyada en el peroné. Al llegar al tobillo se divide en ramas calcáneas y maleolares que se anastomosan con las ramas de la tibial posterior y la tibial anterior, formando la red anastomótica perimaleolar.
En pacientes con isquemia crónica de la extremidad inferior se calcula sistemáticamente el índice tobillo-brazo (ITB): cociente entre la presión sistólica en el tobillo (medida con Doppler en tibial posterior o pedia) y la presión sistólica braquial. ITB normal: 0,9-1,3. ITB 0,5-0,9: isquemia leve-moderada (claudicación intermitente). ITB menor de 0,5: isquemia grave (dolor en reposo, úlcera, riesgo de amputación). Es la prueba de cribado no invasiva más eficiente para la enfermedad arterial periférica.
7.2.5. Arterias glúteas
La región glútea recibe su irrigación de la arteria ilíaca interna a través de dos ramas principales.
- La arteria glútea superior sale por el espacio suprapiriforme y se divide en una rama superficial (para el glúteo mayor) y una rama profunda (para glúteo medio y menor y tensor de la fascia lata).
- La arteria glútea inferior (isquiática) sale por el espacio infrapiriforme junto al nervio ciático y vasculariza el glúteo mayor y los pelvitroncantéreos. Da la arteria satélite del nervio ciático, que acompaña al nervio ciático en toda su longitud.
7.3. Drenaje venoso
7.3.1. Sistema venoso profundo
Las venas profundas son satélites de las arterias y reciben los mismos nombres. En la pierna, las venas tibiales anteriores, tibiales posteriores y peroneas son venas dobles (una a cada lado de la arteria correspondiente). A nivel de la fosa poplítea confluyen en la vena poplítea, que asciende por el hiato del aductor como vena femoral.
La vena femoral recibe a la vena femoral profunda y, a nivel del triángulo femoral, a la vena safena magna, antes de convertirse en vena ilíaca externa al cruzar el ligamento inguinal.
7.3.2. Sistema venoso superficial: safenas
El sistema superficial drena la piel y el tejido subcutáneo y está compuesto por dos venas principales.
- La vena safena interna (o magna) es la vena más larga del organismo. Se origina en el arco venoso dorsal del pie, por delante del maléolo medial, asciende por la cara medial de la pierna y el muslo acompañada del nervio safeno, y desemboca en la vena femoral a través del hiato safeno (fosa oval) en el triángulo femoral. Recibe numerosas tributarias, entre ellas la estrella venosa de Scarpa (confluencia de venas subcutáneas del triángulo femoral), y las venas epigástrica superficial y circunfleja ilíaca superficial.
- La vena safena externa (o menor) se origina en el arco venoso dorsal del pie, por detrás del maléolo lateral, asciende por la cara posterior de la pierna acompañada del nervio sural, y desemboca en la vena poplítea perforando la fascia profunda en la fosa poplítea.
La vena safena interna es el conducto de revascularización más utilizado en cirugía coronaria (bypass aortocoronario) y en cirugía arterial periférica (bypass femoropoplíteo y femorodistal). Su extirpación para uso como injerto puede producir hipoestesia en el territorio del nervio safeno (cara medial de la pierna y pie), que el paciente debe conocer antes de la cirugía.
7.3.3. Venas perforantes
Las venas perforantes conectan el sistema superficial con el profundo perforando la fascia profunda. En condiciones normales sus válvulas dirigen el flujo del sistema superficial hacia el profundo, a favor del gradiente de presión generado por la bomba muscular de la pantorrilla.
Las perforantes más relevantes son las perforantes de Cockett (tercio inferior de la pierna, mediales) y las perforantes de Boyd (a nivel de la rodilla). Cuando sus válvulas son incompetentes, el flujo se invierte (reflujo del profundo al superficial), aumentando la presión en el sistema superficial y produciendo dilatación varicosa, edema y, en fases avanzadas, cambios tróficos cutáneos y úlceras venosas.
La insuficiencia venosa crónica afecta al 30-40% de la población adulta. Su mecanismo central es la incompetencia valvular del sistema superficial y/o de las perforantes. La clasificación CEAP estratifica la gravedad de C0 (sin signos) a C6 (úlcera activa). El tratamiento incluye compresión elástica, escleroterapia, termoablación endovenosa (láser, radiofrecuencia) y cirugía convencional (safenectomía, ligadura de perforantes).
7.4. Sistema linfático
El drenaje linfático de la extremidad inferior se organiza en dos plexos y dos cadenas ganglionares principales.
- El plexo linfático superficial drena la piel y el tejido subcutáneo. Los colectores superficiales mediales acompañan a la safena magna y drenan en los ganglios inguinales superficiales. Los colectores superficiales laterales y posteriores acompañan a la safena menor y drenan en los ganglios poplíteos antes de ascender a los inguinales.
- El plexo linfático profundo drena la musculatura, las articulaciones y los huesos. Sus colectores acompañan a los vasos profundos y drenan en los ganglios inguinales profundos (bajo la fascia cribiforme del triángulo femoral, mediales a la vena femoral) y en los ganglios poplíteos.
Los ganglios inguinales drenan finalmente en los ganglios ilíacos externos y de ahí en los ganglios lumbares (paraaórticos), estación terminal antes del conducto torácico.
Las adenopatías inguinales son un hallazgo frecuente en consulta. Los ganglios inguinales superficiales drenan el miembro inferior, el periné, los genitales externos y la pared abdominal inferior (por debajo del ombligo). Una adenopatía inguinal persistente, dura e indolora obliga a descartar linfoma, melanoma de extremidades inferiores, carcinoma vulvar o peniano y metástasis de tumores pélvicos.
7.5. Espacios topográficos de interés clínico
Triángulo femoral (de Scarpa): delimitado por el ligamento inguinal superiormente, el sartorio lateralmente y el aductor largo medialmente. Contiene de lateral a medial: nervio femoral, arteria femoral, vena femoral y canal linfático (regla NAVe + linfático). Es el principal acceso vascular percutáneo del organismo.
Conducto de los aductores (canal de Hunter): túnel aponeurótico en el tercio medio del muslo. Conduce arteria femoral, vena femoral y nervio safeno desde el triángulo femoral hasta el hiato del aductor, donde la arteria femoral se convierte en poplítea.
Fosa poplítea: espacio romboidal posterior a la rodilla. Delimitada superiormente por el bíceps femoral (lateral) y los isquiotibiales mediales, e inferiormente por las dos cabezas del gastrocnemio. Contiene de superficial a profundo: nervio tibial, vena poplítea y arteria poplítea (regla NVA, inversa al triángulo femoral).
Canal retromaleolar medial: espacio entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles, bajo el retináculo flexor. Contiene de anterior a posterior: tendón tibial posterior, tendón flexor largo de los dedos, arteria y vena tibiales posteriores, nervio tibial y tendón flexor largo del primer dedo (regla mnemotécnica: Tom, Dick And Very Nervous Harry: Tibial posterior, Digitorum flexor longus, Arteria tibial posterior, Vena tibial posterior, Nervio tibial, Hallucis flexor longus).
El síndrome del túnel tarsiano es la compresión del nervio tibial en el canal retromaleolar medial, análogo al síndrome del túnel carpiano en la muñeca. Produce parestesias y dolor en la planta del pie, que empeoran con la bipedestación prolongada. El diagnóstico se confirma con electromiografía. El tratamiento es quirúrgico (liberación del retináculo flexor) en los casos refractarios.
