23.1. Introducción y organización de la pared abdominal
La cavidad abdominal carece de esqueleto completo en su mayor parte: solo cuenta con la columna lumbar posteriormente y los huesos de la pelvis inferiormente. El resto de su pared es muscular, lo que la hace distensible y adaptable a los cambios de volumen intrabdominal pero también vulnerable a las hernias en los puntos de menor resistencia.
La pared posterior del abdomen está formada por la columna lumbar (L1–L5) y los huesos de la pelvis posterior. Su osteoartrología —cuerpos vertebrales lumbares, apófisis transversas, articulaciones interapofisarias y disco intervertebral— se describe en el Tema 2 · Osteoartrología de la columna vertebral. En este tema se desarrolla exclusivamente la musculatura que tapiza esa pared posterior y la musculatura anterolateral del abdomen.
La pared abdominal se divide en dos regiones funcionalmente distintas.
- La pared posterior está formada por los músculos cuadrado lumbar e iliopsoas, que tapizan la cara anterior de la columna lumbar y actúan principalmente sobre la columna y la cadera.
- La pared anterolateral está formada por tres planos musculares superpuestos (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso) más el recto abdominal en la región paramedial, cuya función primaria es la contención visceral y la flexión del tronco.
23.2. Pared posterior
23.2.1. Cuadrado lumbar
El cuadrado lumbar es un músculo cuadrilátero plano situado en la pared posterior del abdomen, lateral a los músculos paravertebrales. Se origina en la cresta ilíaca y el ligamento iliolumbar, y se inserta en el borde inferior de la 12.ª costilla y las apófisis transversas de L1 a L4.
En contracción unilateral produce inclinación lateral del tronco hacia el mismo lado. En contracción bilateral fija la 12.ª costilla durante la inspiración (aumentando la eficacia del diafragma) y colabora en la espiración forzada. También actúa como estabilizador lateral de la columna lumbar.
Inervación: nervio subcostal (T12) y ramas del plexo lumbar (L1-L4).
El cuadrado lumbar es uno de los músculos más frecuentemente implicados en el dolor lumbar inespecífico por puntos gatillo miofasciales. Su contractura unilateral produce una inclinación lateral del tronco antálgica, característica del paciente con lumbalgia aguda que "no puede enderezarse". La palpación profunda en el ángulo costovertebral posterior reproduce el dolor. El tratamiento incluye estiramientos, liberación miofascial y corrección postural.
23.2.2. Psoas mayor e ilíaco (iliopsoas)
El psoas mayor es el músculo más profundo de la pared posterior. Se origina en dos planos:
- El plano superficial en las caras laterales de los cuerpos vertebrales de T12 a L5 y sus discos intervertebrales.
- El plano profundo en las apófisis transversas de L1 a L5.
Desciende por el espacio retroperitoneal y sale de la pelvis bajo el ligamento inguinal por la laguna muscular.
El músculo ilíaco es un músculo plano triangular que ocupa la fosa ilíaca interna. Se origina en los dos tercios superiores de la fosa ilíaca, la cara interna del ala del ilion y las articulaciones sacroilíacas.
Ambos músculos convergen en el músculo iliopsoas con inserción común en el trocánter menor del fémur. Es el flexor de cadera más potente del organismo.
Inervación: ramas directas del plexo lumbar (L1-L3) para el psoas; nervio femoral (L2-L4) para el ilíaco.
El absceso del psoas es la colección purulenta en la vaina del psoas, que actúa como un compartimento cerrado que permite la diseminación a distancia de infecciones. La causa más frecuente es la espondilodiscitis lumbar (tuberculosa o piógena): el pus drena a lo largo del psoas hacia la ingle, produciendo un absceso en el triángulo de Scarpa con el muslo en flexión antálgica de cadera. El diagnóstico es por TC. El tratamiento es antibiótico más drenaje percutáneo o quirúrgico.
23.3. Pared anterolateral
23.3.1. Oblicuo externo
El oblicuo externo es el músculo más superficial y voluminoso de la pared anterolateral. Se origina en la cara externa de las costillas 5.ª a 12.ª mediante digitaciones que se interdigitan con el serrato anterior. Sus fibras se dirigen oblicuamente hacia abajo y hacia la línea media (hacia abajo y adentro), terminando en una amplia aponeurosis que contribuye a la vaina del recto y a la línea alba.
El borde inferior de su aponeurosis se pliega sobre sí mismo formando el ligamento inguinal (arcada de Falopio o de Poupart), que va de la espina ilíaca anterosuperior al tubérculo del pubis. El ligamento inguinal es el límite entre el abdomen y el muslo y el techo del canal femoral.
Función: flexión del tronco (bilateral); rotación del tronco hacia el lado opuesto (unilateral); espiración forzada y prensa abdominal.
Inervación: últimos seis nervios intercostales (T7-T12) y nervio iliohipogástrico (L1).
23.3.2. Oblicuo interno
El oblicuo interno es la capa intermedia. Se origina en la fascia toracolumbar, la cresta ilíaca y el tercio lateral del ligamento inguinal. Sus fibras se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia la línea media (hacia arriba y adentro), en dirección casi perpendicular al oblicuo externo. Termina en una aponeurosis que a nivel de la vaina del recto se divide en dos hojas (anterior y posterior) que envuelven el recto abdominal.
Su borde inferior da origen al músculo cremáster (que forma la cubierta muscular del cordón espermático en el varón) y al ligamento redondo de la cripta en la mujer.
Función: flexión del tronco (bilateral); rotación del tronco hacia el mismo lado (unilateral, junto con el oblicuo externo contralateral); espiración forzada.
Inervación: últimos seis nervios intercostales (T7-T12) y nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1).
23.3.3. Transverso del abdomen
El transverso del abdomen es la capa más profunda de la pared anterolateral. Se origina en la cara interna de los seis últimos cartílagos costales, la fascia toracolumbar, la cresta ilíaca y el tercio lateral del ligamento inguinal. Sus fibras discurren horizontalmente hacia la línea media, terminando en una aponeurosis que se fusiona en la línea alba y contribuye a la hoja posterior de la vaina del recto (por encima de la línea arqueada).
El transverso es el principal estabilizador de la columna lumbar a través de su inserción en la fascia toracolumbar. Su contracción aumenta la tensión de la fascia toracolumbar y rigidiza el raquis lumbar, actuando como un «corsé muscular natural».
Función: compresión de la cavidad abdominal (prensa); estabilización lumbar; espiración forzada.
Inervación: últimos seis nervios intercostales (T7-T12) y nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1).
La analogía con la pared torácica: oblicuo externo = intercostal externo (fibras hacia abajo y adelante); oblicuo interno = intercostal intermedio (fibras hacia arriba y adelante); transverso = intercostal interno (fibras horizontales). Las tres capas de la pared abdominal y las tres de la pared torácica tienen la misma lógica de cruce trilaminar. Recordar una facilita recordar la otra.
El entrenamiento del transverso del abdomen es el fundamento de los programas de rehabilitación del dolor lumbar crónico: su contracción anticipatoria (antes del movimiento del miembro) es el mecanismo principal de estabilización lumbar dinámica. La pérdida de esta activación anticipatoria es uno de los hallazgos más consistentes en pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico. Los ejercicios de "core" (contracción del transverso con respiración normal) son la base del tratamiento fisioterápico.
23.3.4. Recto abdominal
El recto abdominal es un músculo largo y acintado que discurre verticalmente a ambos lados de la línea media, dentro de la vaina del recto. Se origina en la sínfisis del pubis y la cresta púbica, y se inserta en los cartílagos costales del 5.º al 7.º par y en el apéndice xifoides.
A lo largo de su vientre presenta tres o cuatro inscripciones tendinosas transversales (tendinous intersections), que lo dividen en segmentos y lo adhieren a la hoja anterior de la vaina del recto. Estas inscripciones son las responsables del aspecto de «tableta de chocolate» en los individuos con escasa grasa abdominal y musculatura desarrollada.
Función: flexión del tronco (el flexor más potente del tronco); reducción de la lordosis lumbar; espiración forzada; prensa abdominal.
Inervación: nervios intercostales T7-T12 (ramas anteriores que entran lateralmente en la vaina del recto).
23.3.5. Piramidal
El piramidal es un músculo triangular pequeño e inconstante (ausente en el 20% de individuos) situado dentro de la vaina del recto, anterior al recto abdominal en su porción inferior. Se origina en la sínfisis del pubis y se inserta en la línea alba. Su función es tensar la línea alba.
Inervación: nervio subcostal (T12).
23.4. Vaina del recto abdominal
La vaina del recto es el compartimento aponeurótico que envuelve el músculo recto abdominal, formado por las aponeurosis de los tres planos musculares de la pared anterolateral.
Su estructura varía según el nivel:
- Por encima del ombligo: la aponeurosis del oblicuo externo pasa por delante del recto. La aponeurosis del oblicuo interno se divide en dos hojas:
- La anterior se fusiona con la del oblicuo externo (hoja anterior de la vaina).
- La posterior se une a la aponeurosis del transverso (hoja posterior de la vaina).
- Por encima de la línea arqueada y por debajo del ombligo la disposición es similar hasta alcanzar la línea arqueada de Douglas.
- Por debajo de la línea arqueada de Douglas (a mitad de camino entre el ombligo y el pubis). Todas las aponeurosis (oblicuo externo, ambas hojas del oblicuo interno y transverso) pasan por delante del recto. La cara posterior del recto queda cubierta únicamente por la fascia transversalis y el peritoneo. Esto crea un punto de menor resistencia posterior que explica la localización preferente de algunas hernias ventrales bajas.
Línea arqueada de Douglas: límite inferior de la hoja posterior aponeurótica de la vaina del recto. Por debajo de ella, la cara posterior del recto abdominal no tiene cobertura aponeurótica y queda apoyada directamente sobre la fascia transversalis. Su localización aproximada es a mitad de camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis.
23.5. Línea alba y línea semilunar
La línea alba es el rafe fibroso de la línea media abdominal, resultado de la fusión de las aponeurosis de los tres planos musculares de ambos lados. Se extiende desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis. Es más ancha por encima del ombligo (hasta 2 cm) y más estrecha por debajo (menos de 1 cm). Es prácticamente avascular y carece de inervación significativa.
La línea semilunar de Spiegel es el borde lateral de la vaina del recto, donde las aponeurosis de los tres planos se fusionan para formar la pared anterior de la vaina. Es visible externamente como una línea curva cóncava hacia la línea media, a unos 8-10 cm de ella.
La hernia de la línea alba (hernia epigástrica) es la protrusión de grasa preperitoneal o de un saco herniario a través de un defecto de la línea alba, habitualmente en el epigastrio. Es la hernia ventral más frecuente. Suele ser pequeña y se manifiesta como una tumoración epigástrica dolorosa. El tratamiento es quirúrgico (cierre del defecto con o sin malla). La hernia de Spiegel es mucho menos frecuente y ocurre en la línea semilunar, generalmente por debajo del ombligo, en la zona donde la fascia es más débil al no existir hoja posterior de la vaina del recto.
23.6. Fascias de la pared abdominal
La fascia superficial del abdomen tiene dos capas: la capa superficial (fascia de Camper), que es grasa y se continúa con el tejido subcutáneo del muslo, y la capa profunda (fascia de Scarpa), que es membranosa y se inserta en la fascia lata del muslo. La fascia de Scarpa limita la diseminación inferior de los hematomas y extravasaciones urinarias (síndrome de Fournier) a nivel de la fascia lata.
La fascia transversalis es la fascia más interna de la pared abdominal, tapizando la cara profunda del músculo transverso. Es la fascia más resistente de la pared y forma el anillo inguinal profundo (orificio en la fascia transversalis por donde el conducto deferente y los vasos del cordón espermático penetran en el canal inguinal) y parte del canal femoral. Su debilidad es el factor determinante en la formación de hernias inguinales directas e indirectas.
23.7. Funciones de la pared abdominal
La pared abdominal cumple cinco funciones principales que se ejercen de forma coordinada:
- La contención visceral es la función primaria: la pared muscular mantiene los órganos abdominales dentro de la cavidad y evita su prolapso. Esta función requiere un tono muscular basal permanente incluso en reposo.
- La flexión del tronco está a cargo principalmente del recto abdominal y, en menor medida, de los oblicuos. En la flexión pura (sin rotación) actúan bilateralmente; en la flexión con rotación, el oblicuo externo de un lado actúa con el oblicuo interno del lado contrario.
- La espiración forzada y la mecánica respiratoria se ejercen a través de la compresión de la cavidad abdominal: al contraerse, los músculos abdominales aumentan la presión intraabdominal y empujan el diafragma hacia arriba, reduciendo el volumen torácico.
- La prensa abdominal (maniobra de Valsalva) es la contracción simultánea de todos los músculos abdominales con el glotis cerrado, generando aumentos de presión intraabdominal de hasta 200 mmHg. Es esencial en la defecación, la micción, el parto y el vómito.
- La estabilización lumbar se ejerce principalmente a través del transverso del abdomen y su efecto tensor sobre la fascia toracolumbar, actuando como «corsé muscular» que rigidiza el raquis lumbar durante los movimientos del tronco y los miembros.
23.8. Integración de la pared abdominal
| Músculo | Origen | Inserción | Función principal | Inervación |
|---|---|---|---|---|
| Post. Cuadrado lumbar | Cresta ilíaca, lig. iliolumbar | 12.ª costilla, transversas L1–L4 | Inclinación lateral; fija 12.ª costilla | T12, plexo lumbar L1–L4 |
| Post. Psoas mayor | Cuerpos T12–L5, transversas L1–L5 | Trocánter menor (con ilíaco) | Flexión de cadera; lordosis lumbar | Plexo lumbar L1–L3 |
| Post. Ilíaco | Fosa ilíaca interna | Trocánter menor (con psoas) | Flexión de cadera | N. femoral L2–L4 |
| Ant. Oblicuo externo | Costillas 5.ª–12.ª (cara externa) | Cresta ilíaca, lig. inguinal, línea alba | Flexión tronco; rotación contralateral | T7–T12, iliohipogástrico |
| Ant. Oblicuo interno | Fascia toracolumbar, cresta ilíaca, lig. inguinal | Costillas 10.ª–12.ª, línea alba, vaina del recto | Flexión tronco; rotación ipsilateral | T7–T12, iliohipogástrico, ilioinguinal |
| Ant. Transverso abdomen | Cartílagos costales 7.ª–12.ª, fascia toracolumbar, cresta ilíaca | Línea alba, vaina del recto (hoja post.) | Compresión visceral; estabilización lumbar | T7–T12, iliohipogástrico, ilioinguinal |
| Ant. Recto abdominal | Sínfisis del pubis, cresta púbica | Cartílagos costales 5.º–7.º, xifoides | Flexión tronco; reduce lordosis lumbar | T7–T12 |
