13.1. Fascias y compartimentos de la extremidad superior
13.1.1. Fascia axilar y espacios de la axila
La axila es una pirámide cuadrangular cuyas paredes están formadas por músculos y huesos: la pared anterior por los pectorales mayor y menor, la posterior por el subescapular, redondo mayor y dorsal ancho, la medial por el serrato anterior y las costillas, y la lateral por el húmero y el coracobraquial.
La fascia clavipectoral es la fascia profunda de la axila anterior. Se extiende desde la clavícula hasta la axila, envolviendo el subclavio y el pectoral menor y formando el ligamento suspensorio de la axila de Gerdy, que mantiene abierta la cavidad axilar y es responsable del hundimiento de la piel axilar al elevar el brazo.
La axila contiene el paquete vasculonervioso principal de la extremidad superior (arteria y vena axilares, plexo braquial) rodeado de tejido adiposo y ganglios linfáticos. Los espacios topográficos del hombro (triángulo omotricipital y cuadrilátero humerotricipital) se describen en Tema 12 · Osteoartrología de la extremidad superior.
13.1.2. Fascia braquial y compartimentos del brazo
La fascia braquial envuelve el brazo como una vaina cilíndrica y emite dos tabiques intermusculares que se insertan en el húmero:
El tabique intermuscular medial separa el compartimento anterior (flexores) del posterior (extensor) por la cara medial del húmero. El tabique intermuscular lateral hace lo mismo por la cara lateral.
El compartimento anterior contiene el bíceps braquial, el braquial y el coracobraquial, inervados por el nervio musculocutáneo. El compartimento posterior contiene el tríceps, inervado por el nervio radial.
13.1.3. Fascia del antebrazo y compartimentos
La fascia antebraquial envuelve el antebrazo y, junto con el cúbito, el radio y la membrana interósea, divide el antebrazo en un compartimento anterior (flexores y pronadores, nervios mediano y cubital) y un compartimento posterior (extensores y supinador, nervio radial profundo o interóseo posterior).
El síndrome compartimental del antebrazo es frecuente tras fracturas de ambos huesos del antebrazo, aplastamientos o quemaduras circunferenciales. La contractura isquémica de Volkmann es su secuela: fibrosis de los flexores profundos con deformidad en flexión de muñeca y dedos, pronación del antebrazo e incapacidad funcional grave. La fasciotomía descompresiva precoz (antes de 6 horas) es el tratamiento de elección.
13.1.4. Retináculos del carpo
En la muñeca, los tendones se organizan bajo retináculos fibrosos que los mantienen en posición y actúan como poleas.
El retináculo flexor (ligamento anular anterior del carpo) cubre el canal del carpo por su cara palmar, conteniendo los nueve tendones flexores y el nervio mediano. El retináculo extensor (ligamento anular posterior del carpo) cubre la cara dorsal de la muñeca y está dividido en seis canales por tabiques que se insertan en el radio y el cúbito, organizando los tendones extensores en compartimentos independientes.
13.2. Región escapular y cintura
13.2.1. Musculatura escapular extrínseca
Los músculos extrínsecos de la cintura escapular se describen en detalle en el Tema 3 · Musculatura de la espalda (trapecio, romboides, elevador de la escápula) y aquí se completan con el serrato anterior, cuya posición y función son inseparables del contexto del hombro.
El serrato anterior se origina en la cara lateral de las costillas 1.ª a 9.ª mediante digitaciones y se inserta en el borde medial de la escápula (cara costal). Sus fibras inferiores, las más potentes, se insertan en el ángulo inferior y son las responsables de la rotación de la escápula que permite la elevación del brazo por encima de 90°. Es el principal músculo que mantiene la escápula apoyada contra el tórax durante los movimientos del brazo.
Inervación: nervio torácico largo (nervio de Bell, C5-C7), que desciende verticalmente por la cara lateral del tórax sobre el serrato. Su vulnerabilidad en la cirugía axilar (disección ganglionar, mastectomía) y en los traumatismos del cuello explica la frecuencia de la escápula alada postquirúrgica.
La parálisis del nervio torácico largo produce escápula alada: el ángulo inferior de la escápula se separa del tórax y protruye hacia atrás, especialmente al elevar el brazo o empujar contra una pared. El paciente no puede elevar el brazo por encima de 90° porque sin el serrato la escápula no rota. Es la complicación neurológica más frecuente de la cirugía axilar oncológica.
13.2.2. Manguito rotador
El manguito rotador está formado por cuatro músculos cuyos tendones se fusionan con la cápsula de la glenohumeral formando una cubierta continua alrededor de la cabeza humeral. Su función principal es la estabilización dinámica de la cabeza humeral contra la glena durante los movimientos del brazo.
El supraespinoso se origina en la fosa supraespinosa de la escápula y se inserta en la faceta superior del troquíter. Inicia la abducción del brazo (primeros 15-20°, antes de que el deltoides tome el relevo) y comprime la cabeza humeral contra la glena. Su tendón pasa bajo el arco coracoacromial, siendo el más frecuentemente lesionado del manguito.
Inervación: nervio supraescapular (C5-C6), que pasa bajo el ligamento transverso superior de la escápula.
El infraespinoso se origina en la fosa infraespinosa y se inserta en la faceta media del troquíter. Es el rotador externo más potente del hombro (junto con el redondo menor).
Inervación: nervio supraescapular (C5-C6).
El redondo menor se origina en el borde lateral de la escápula y se inserta en la faceta inferior del troquíter. Rotador externo y débil aductor del brazo.
Inervación: nervio axilar (C5-C6).
El subescapular es el único componente anterior del manguito. Se origina en la fosa subescapular (cara costal de la escápula) y se inserta en el troquín. Es el rotador interno más potente del hombro y el principal antagonista de los rotadores externos en la estabilización anterior de la glenohumeral.
Inervación: nervios subescapulares superior e inferior (C5-C6), ramas del plexo braquial.
La regla de los troquíteres: troquíter (lateral) = supraespinoso + infraespinoso + redondo menor (rotadores externos); troquín (anterior) = subescapular (rotador interno). El troquíter tiene tres facetas de inserción de superior a inferior: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor. La rotura del supraespinoso afecta la faceta superior; la rotura masiva del manguito afecta a varias facetas simultáneamente.
13.2.3. Deltoides y redondo mayor
El deltoides es el músculo más voluminoso de la región del hombro y el que le da su forma redondeada característica. Tiene tres porciones con funciones diferenciadas:
- La porción clavicular (anterior) flexiona y rota internamente el brazo.
- La porción acromial (media) es la abductora principal (toma el relevo del supraespinoso a partir de los 15-20°).
- La porción espinal (posterior) extiende y rota externamente el brazo.
Se origina en el tercio lateral de la clavícula, el acromion y la espina de la escápula, y se inserta en la tuberosidad deltoidea del húmero.
Inervación: nervio axilar (C5-C6), que rodea el cuello quirúrgico del húmero por la cara posterior, siendo vulnerable en las luxaciones de hombro y las fracturas del cuello quirúrgico.
El redondo mayor se origina en el ángulo inferior de la escápula y se inserta en el labio medial del surco bicipital. Extiende, aduce y rota internamente el brazo. Actúa sinérgicamente con el dorsal ancho.
Inervación: nervio subescapular inferior (C5-C6).
13.3. Brazo
13.3.1. Compartimento anterior
El bíceps braquial tiene dos cabezas: la cabeza larga se origina en el tubérculo supraglenoideo de la escápula y su tendón discurre intracapsular por el surco bicipital; la cabeza corta se origina en la apófisis coracoides junto con el coracobraquial. Ambas convergen en un tendón que se inserta en la tuberosidad bicipital del radio. Es supinador potente (especialmente con el codo a 90° de flexión), flexor del codo y flexor del hombro.
Inervación: nervio musculocutáneo (C5-C6).
La rotura del tendón distal del bíceps en su inserción en la tuberosidad bicipital es menos frecuente que la proximal pero más incapacitante funcionalmente: produce pérdida del 40-50% de la fuerza de supinación y el 30% de la flexión del codo. El mecanismo es una contracción excéntrica brusca con el codo a 90°. La deformidad es característica: el vientre del bíceps asciende hacia el hombro ("signo de Popeye"). El tratamiento en pacientes activos es quirúrgico (reinserción tendinosa).
El braquial anterior se origina en los dos tercios inferiores de la cara anterior del húmero y se inserta en la apófisis coronoides y la tuberosidad del cúbito. Es el flexor más potente del codo, independiente de la posición del antebrazo (a diferencia del bíceps, que pierde eficacia en pronación).
Inervación: nervio musculocutáneo (C5-C6) principalmente, con contribución variable del nervio radial.
El coracobraquial se origina en la apófisis coracoides y se inserta en la cara medial de la diáfisis humeral. Flexiona y aduce el brazo. Es el músculo que el nervio musculocutáneo perfora para llegar al compartimento anterior del brazo.
Inervación: nervio musculocutáneo (C5-C7).
13.3.2. Compartimento posterior
El tríceps braquial tiene tres cabezas:
- La cabeza larga: tubérculo infraglenoideo de la escápula, biarticular.
- La cabeza lateral: cara posterolateral del húmero, proximal al canal de torsión.
- La cabeza medial: cara posterior del húmero, distal al canal de torsión.
Las tres convergen en el tendón tricipital que se inserta en el olécranon. Es el único extensor del codo y el más potente de la extremidad superior en términos de sección transversal.
Inervación: nervio radial (C6-C8) para las tres cabezas, con ramas individuales para cada una que nacen antes de que el radial entre en el canal de torsión (excepto la rama para la cabeza medial, que puede nacer después).
El ancóneo es un músculo pequeño triangular entre el epicóndilo lateral y el olécranon. Colabora en la extensión del codo y estabiliza la articulación radiocubital proximal durante la pronosupinación.
Inervación: nervio radial (C7-C8).
13.4. Antebrazo
13.4.1. Compartimento anterior: flexores y pronadores
Los músculos del compartimento anterior se organizan en tres capas.
- Capa superficial. se originan en el epicóndilo medial (epitróclea) mediante el tendón flexor común:
- Pronador redondo.
- Flexor radial del carpo.
- Palmar largo.
- Flexor cubital del carpo.
- Capa media: el flexor superficial de los dedos.
- Capa profunda. Se originan en la cara anterior del radio, el cúbito y la membrana interósea:
- El flexor profundo de los dedos.
- El flexor largo del primer dedo.
- El pronador cuadrado.
Capa superficial
El pronador redondo tiene dos cabezas (humeral y cubital) y se inserta en la cara lateral del radio (tuberosidad pronadora). Es el pronador más rápido y actúa también como flexor del codo.
Inervación: nervio mediano (C6-C7).
El flexor radial del carpo se inserta en la base del segundo metacarpiano. Flexiona y desvía radialmente la muñeca. Su tendón es referencia para la arteria radial en la muñeca (el pulso radial se palpa lateral al tendón del flexor radial del carpo).
Inervación: nervio mediano (C6-C7).
El palmar largo es un músculo vestigial con un vientre pequeño y un tendón largo que se inserta en la aponeurosis palmar. Está ausente en el 15% de individuos. Su tendón es el más utilizado como injerto en cirugía reconstructiva tendinosa de la mano.
Inervación: nervio mediano (C7-C8).
El flexor cubital del carpo tiene dos cabezas (humeral y cubital) y se inserta en el pisiforme, el ganchoso y el quinto metacarpiano. Flexiona y desvía cubitalmente la muñeca. Bajo su tendón discurre el nervio cubital hacia la mano.
Inervación: nervio cubital (C7-C8).
Capa media
El flexor superficial de los dedos se origina en la epitróclea, la apófisis coronoides y el radio, y se divide en cuatro tendones que se insertan en los bordes de las falanges medias de los dedos 2.º a 5.º. Flexiona las articulaciones IFP. Sus tendones se dividen en dos haces (quiasma de Camper) para dejar pasar los tendones del flexor profundo.
Inervación: nervio mediano (C7-T1).
Capa profunda
El flexor profundo de los dedos se inserta en las falanges distales de los dedos 2.º a 5.º. Es el único músculo que flexiona la articulación IFD. Sus mitades radial (dedos 2.º y 3.º) y cubital (dedos 4.º y 5.º) tienen inervaciones distintas.
Inervación: nervio interóseo anterior (rama del mediano) para los dedos 2.º y 3.º; nervio cubital para los dedos 4.º y 5.º.
El flexor largo del primer dedo se origina en la cara anterior del radio y la membrana interósea y se inserta en la falange distal del primer dedo. Es el único flexor de la IFD del primer dedo.
Inervación: nervio interóseo anterior (rama del mediano, C8-T1).
El pronador cuadrado es una lámina muscular cuadrada en el tercio distal del antebrazo entre cúbito y radio. Es el pronador principal del antebrazo (inicia y mantiene la pronación) y actúa independientemente de la posición del codo, a diferencia del pronador redondo.
Inervación: nervio interóseo anterior (rama del mediano, C8-T1).
13.4.2. Compartimento posterior: extensores y supinador
Los músculos del compartimento posterior se organizan en dos capas con origen común en el epicóndilo lateral (tendón extensor común).
- Capa superficial:
- El extensor radial largo del carpo (origen en la cresta supracondílea lateral).
- El extensor radial corto del carpo, el extensor común de los dedos, el extensor del quinto dedo y el extensor cubital del carpo forman la capa superficial.
- Todos extienden la muñeca (los radiales con desviación radial, el cubital con desviación cubital) y los digitales extienden los dedos.
- Inervación: nervio radial (C6-C7) para el extensor radial largo; nervio interóseo posterior para todos los demás.
- Capa profunda:
- El supinador envuelve el cuello del radio originándose en el epicóndilo lateral y la cresta del supinador del cúbito.
- El nervio radial profundo (interóseo posterior) perfora el supinador a través de la arcada de Frohse (canal de Frohse), punto de posible compresión nerviosa.
- El abductor largo del primer dedo, el extensor corto del primer dedo y el extensor largo del primer dedo forman la tabaquera anatómica en la cara dorsal de la muñeca.
- El extensor del índice da extensión independiente al segundo dedo.
- Inervación: nervio interóseo posterior (rama profunda del radial, C7-C8) para todos.
La tabaquera anatómica es el espacio triangular en la cara dorsolateral de la muñeca delimitado por los tendones del abductor largo y extensor corto del primer dedo (lado radial) y el extensor largo del primer dedo (lado cubital). En su suelo se palpa el escafoides. El dolor en la tabaquera anatómica tras una caída sobre la mano extendida debe hacer sospechar fractura de escafoides aunque la radiografía inicial sea normal: el escafoides puede no verse en las primeras 2 semanas y la RM es la prueba diagnóstica de elección.
13.5. Integración de la musculatura de la extremidad superior
| Región | Músculo | Función principal | Inervación | Raíces |
|---|---|---|---|---|
| Manguito | Supraespinoso | Abducción inicial; compresión glenohumeral | N. supraescapular | C5–C6 |
| Infraespinoso | Rotación externa | N. supraescapular | C5–C6 | |
| Redondo menor | Rotación externa | N. axilar | C5–C6 | |
| Subescapular | Rotación interna | Nn. subescapulares | C5–C6 | |
| Brazo ant. | Bíceps braquial | Supinación; flexión codo y hombro | N. musculocutáneo | C5–C6 |
| Braquial anterior | Flexión codo (principal) | N. musculocutáneo | C5–C6 | |
| Coracobraquial | Flexión y aducción hombro | N. musculocutáneo | C5–C7 | |
| Brazo post. | Tríceps braquial | Extensión codo (único) | N. radial | C6–C8 |
| Ancóneo | Extensión codo; estabilización RCP | N. radial | C7–C8 | |
| Antebrazo ant. sup. | Pronador redondo | Pronación; flexión codo | N. mediano | C6–C7 |
| Flexor radial del carpo | Flexión y desviación radial muñeca | N. mediano | C6–C7 | |
| Palmar largo | Flexión muñeca; tensión aponeurosis palmar | N. mediano | C7–C8 | |
| Flexor cubital del carpo | Flexión y desviación cubital muñeca | N. cubital | C7–C8 | |
| Antebrazo ant. med. | Flexor superficial dedos | Flexión IFP 2.º–5.º | N. mediano | C7–T1 |
| Antebrazo ant. prof. | Flexor profundo dedos | Flexión IFD 2.º–5.º | N. interóseo ant. (2.º–3.º) / N. cubital (4.º–5.º) | C8–T1 |
| Flexor largo 1.er dedo | Flexión IFD 1.er dedo | N. interóseo anterior | C8–T1 | |
| Pronador cuadrado | Pronación (principal) | N. interóseo anterior | C8–T1 | |
| Antebrazo post. | Extensores radiales largo y corto del carpo | Extensión y desviación radial muñeca | N. radial / N. interóseo post. | C6–C7 |
| Extensor común dedos + extensores propios | Extensión dedos y muñeca | N. interóseo posterior | C7–C8 |
