12.1. Organización osteoarticular de la extremidad superior
La extremidad superior está diseñada para la movilidad, la precisión y la prensión, a diferencia de la inferior, que está diseñada para la carga y la locomoción. Esta diferencia funcional se refleja en su anatomía: articulaciones más móviles pero menos estables, cintura escapular liberada del esqueleto axial posterior y una mano con 27 huesos y una musculatura intrínseca de gran complejidad.
El esqueleto de la extremidad superior se divide en cuatro segmentos. La cintura escapular conecta el miembro al esqueleto axial a través de la articulación esternoclavicular y ancla la escápula al tórax mediante musculatura. El brazo tiene un único hueso, el húmero. El antebrazo tiene dos huesos paralelos, el cúbito y el radio, cuya relación permite la pronosupinación. La mano comienza en el carpo, cuya osteología y artrología se desarrollan en el Tema 16 · Osteoartrología de la mano.
La musculatura, la vascularización y la inervación de la extremidad superior se desarrollan en los temas siguientes: Tema 13 · Musculatura de la extremidad superior, Tema 14 · Vasos y linfáticos de la extremidad superior y Tema 15 · Plexo braquial y sistemas neuromusculares de la extremidad superior.
12.2. Cintura escapular
12.2.1. Clavícula
La clavícula es un hueso largo en forma de S itálica, de 12-15 cm de longitud, visible y palpable en toda su extensión. Es el único hueso de la extremidad que se osifica por osificación membranosa (a partir de tejido conectivo, no de cartílago), lo que explica que sea el primer hueso en osificarse en el embrión (semana 5-6) y el último en completar su fusión epifisaria (alrededor de los 25 años).
Su extremo medial (esternal) es voluminoso y articula con el esternón en la articulación esternoclavicular mediante una superficie en silla de montar. Su extremo lateral (acromial) es plano y articula con el acromion de la escápula en la articulación acromioclavicular.
La clavícula actúa como puntal rígido que mantiene el hombro separado del tórax y transmite las fuerzas del miembro superior hacia el esqueleto axial. Sin ella, el hombro colapsaría hacia delante y abajo.
La fractura de clavícula es la fractura más frecuente de la cintura escapular y una de las más comunes en el deporte y en el recién nacido (parto). El mecanismo más frecuente es la caída sobre el hombro o sobre la mano extendida. El 80% ocurren en el tercio medio, donde la clavícula carece de inserciones ligamentosas que la protejan. El fragmento medial es traccionado hacia arriba por el esternocleidomastoideo y el lateral hacia abajo por el peso del brazo, produciendo el desplazamiento característico en "bayoneta".
12.2.2. Escápula
La escápula es un hueso plano triangular situado en la cara posterolateral del tórax, entre la 2.ª y 7.ª costilla. No tiene articulación sinovial con el tórax: su conexión es muscular (articulación escapulotorácica funcional), lo que le permite deslizarse libremente sobre la parrilla costal y contribuir a la movilidad del hombro.
En su cara posterior destaca la espina de la escápula, que divide la cara posterior en fosa supraespinosa (supraespinoso) e infraespinosa (infraespinoso y redondo menor). La espina se prolonga lateralmente en el acromion, la prominencia más lateral de la escápula, que forma el techo del hombro y articula con la clavícula.
En su borde superior se encuentran la escotadura coracoidea (cubierta por el ligamento transverso superior, bajo el cual pasa el nervio supraescapular; por encima pasa la arteria supraescapular) y la apófisis coracoides, prominencia anterior en forma de pico de cuervo donde se insertan el pectoral menor, el coracobraquial y la cabeza corta del bíceps, y donde se anclan los ligamentos coracoclavicular y coracoacromial.
En su ángulo lateral se sitúa la cavidad glenoidea, superficie articular oval ligeramente cóncava que articula con la cabeza humeral. Sobre su borde superior se inserta la cabeza larga del bíceps (tubérculo supraglenoideo) y sobre el inferior la cabeza larga del tríceps (tubérculo infraglenoideo).
La cavidad glenoidea cubre solo el 25-30% de la superficie de la cabeza humeral en cualquier posición. Esta desproporción es la causa de la excepcional movilidad del hombro y de su excepcional inestabilidad. El rodete glenoideo (labrum) y el manguito rotador compensan parcialmente esta desproporción.
12.2.3. Articulación esternoclavicular
La articulación esternoclavicular es la única articulación sinovial que conecta la extremidad superior con el esqueleto axial. Es una articulación en silla de montar entre el extremo medial de la clavícula y la escotadura clavicular del manubrio esternal, con un disco articular fibrocartilaginoso interpuesto que mejora la congruencia articular.
Sus ligamentos principales son el ligamento esternoclavicular anterior y posterior (refuerzan la cápsula), el ligamento interclavicular (une ambas clavículas por encima del manubrio) y el ligamento costoclavicular (de la primera costilla al extremo medial de la clavícula), el más resistente y el principal limitador de la elevación clavicular.
Permite movimientos en los tres planos: elevación-depresión, protracción-retracción y rotación axial de la clavícula, que acompaña obligatoriamente a la abducción del brazo por encima de 90°.
La luxación esternoclavicular es infrecuente pero potencialmente grave. La luxación posterior (retroesternal) puede comprimir la tráquea, el esófago o los grandes vasos mediastínicos, constituyendo una emergencia quirúrgica. La luxación anterior (preesternal) es más frecuente y produce una prominencia visible y dolorosa en la región medial de la clavícula.
12.2.4. Articulación acromioclavicular
La articulación acromioclavicular une el extremo lateral de la clavícula con el acromion de la escápula. Es una articulación plana (artrodia) con un menisco fibrocartilaginoso variable. Su cápsula está reforzada por los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior.
Los ligamentos coracoclaviculares (trapezoide y conoide), aunque técnicamente extraarticulares, son los principales estabilizadores de esta articulación: unen la apófisis coracoides a la cara inferior de la clavícula y soportan el peso del miembro superior.
El esguince acromioclavicular (separación acromioclavicular) es frecuente en ciclistas y deportistas de contacto, por caída sobre el hombro. La clasificación de Rockwood (I a VI) estratifica la lesión según los ligamentos afectados: los grados I-II (solo ligamentos acromioclaviculares) se tratan ortopédicamente; los grados III-VI (con lesión coracoclavicular) pueden requerir cirugía. La "tecla de piano" (ascenso del extremo lateral de la clavícula reductible con presión) es el signo clínico característico.
12.3. Brazo: el húmero
El húmero es el hueso del brazo, el más largo de la extremidad superior. Se articula con la escápula en el hombro y con el cúbito y el radio en el codo.
En el extremo proximal destaca la cabeza humeral, hemisférica, cubierta de cartílago hialino, orientada hacia arriba, medial y posterior (retroversión de 30° respecto al eje de los cóndilos). El cuello anatómico separa la cabeza de los tubérculos. El troquíter (tubérculo mayor) es la prominencia lateral donde se insertan el supraespinoso (faceta superior), el infraespinoso (faceta media) y el redondo menor (faceta inferior). El troquín (tubérculo menor) es la prominencia anterior donde se inserta el subescapular. Entre ambos tubérculos discurre el surco bicipital (corredera bicipital), que aloja el tendón de la cabeza larga del bíceps. El cuello quirúrgico es la zona de transición entre la cabeza y la diáfisis, el sitio más frecuente de fractura del húmero proximal.
La diáfisis es cilíndrica en su tercio superior y prismática triangular en los dos tercios inferiores. En su cara lateral presenta la tuberosidad deltoidea (inserción del deltoides). En su cara posterior, el surco del nervio radial (canal de torsión) discurre oblicuamente de medial-proximal a lateral-distal: el nervio radial y la arteria humeral profunda están en íntimo contacto con el hueso en este canal, lo que explica la parálisis radial en las fracturas de la diáfisis humeral.
En el extremo distal se distinguen dos superficies articulares: el cóndilo (lateral, esférico, articula con la cabeza del radio) y la tróclea (medial, en forma de carrete, articula con la escotadura troclear del cúbito). El olécranon se aloja en la fosa olecraneana posterior en extensión completa. La fosa coronoidea y la fosa radial albergan la apófisis coronoides y la cabeza del radio respectivamente en flexión máxima. El epicóndilo lateral da origen a los extensores del antebrazo y la muñeca; el epicóndilo medial (epitróclea) da origen a los flexores y es el lugar por donde discurre el nervio cubital en su canal epitroclear.
La parálisis del nervio radial en las fracturas de la diáfisis humeral es la complicación neurológica más frecuente de las fracturas de huesos largos. El nervio radial está en contacto directo con el húmero en el canal de torsión y puede lesionarse por compresión, tracción o laceración en las fracturas del tercio medio y la unión tercio medio-distal. Produce muñeca caída (wrist drop) con incapacidad para extender la muñeca y los dedos, e hipoestesia en el dorso de la mano.
12.4. Articulación glenohumeral (hombro)
La articulación glenohumeral es una enartrosis entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea de la escápula. Es la articulación más móvil del organismo, con un arco de movimiento que permite la abducción, flexión, extensión, rotación interna y externa y circunducción. Esta movilidad se obtiene a expensas de la estabilidad: la glena cubre solo el 25-30% de la cabeza humeral, lo que la convierte en la articulación más frecuentemente luxada del organismo.
El rodete glenoideo (labrum glenoideo) es un fibrocartílago anular que se inserta en el borde de la glena y aumenta su profundidad y superficie de contacto en un 50%. En su borde superior se inserta la cabeza larga del bíceps (anclaje SLAP). Las lesiones del rodete (lesión de Bankart en la luxación anterior, lesiones SLAP) comprometen la estabilidad de la articulación.
La cápsula articular es laxa para permitir la amplitud de movimiento. Se inserta en el rodete glenoideo medialmente y en el cuello anatómico del húmero lateralmente. Su cara anterior está reforzada por los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior, de los cuales el inferior (complejo ligamentoso glenohumeral inferior, LGHI) es el más importante y el que se lesiona en las luxaciones anteriores.
El manguito rotador es el estabilizador dinámico principal de la glenohumeral. Está formado por cuatro músculos cuyos tendones se fusionan con la cápsula articular formando un manguito continuo: supraespinoso (abducción inicial, techo del manguito), infraespinoso y redondo menor (rotación externa) y subescapular (rotación interna, único anterior). Su función principal no es la rotación sino la depresión y compresión de la cabeza humeral contra la glena durante los movimientos del brazo.
El arco de abducción completo del hombro (180°) requiere cuatro articulaciones: glenohumeral (120°) + escapulotorácica (60°) + acromioclavicular y esternoclavicular (rotación clavicular). La relación glenohumeral/escapulotorácica es de 2:1: por cada 3° de abducción, 2° ocurren en la glenohumeral y 1° en la escapulotorácica. Sin el manguito rotador que deprima la cabeza humeral, el deltoides la elevaría contra el arco coracoacromial en lugar de abducirla.
La rotura del manguito rotador es la lesión musculotendinosa más frecuente del hombro. La rotura del supraespinoso (la más común) produce dolor en la cara lateral del hombro con arco doloroso entre 60° y 120° de abducción (el tendón queda atrapado bajo el arco coracoacromial en ese rango). El diagnóstico se confirma con ecografía o RM. En roturas completas sintomáticas en pacientes activos el tratamiento es quirúrgico (reparación artroscópica).
La luxación glenohumeral anterior es la luxación articular más frecuente del organismo (95% de todas las luxaciones de hombro). El mecanismo es la abducción forzada con rotación externa. La cabeza humeral sale por delante de la glena, produciéndose una lesión de Bankart (desprendimiento del rodete anteroinferior) y frecuentemente una lesión de Hill-Sachs (impactación de la cara posterolateral de la cabeza humeral contra el borde glenoideo anterior). La tasa de recidiva es inversamente proporcional a la edad: en menores de 20 años supera el 90%.
12.5. Articulación del codo
La articulación del codo contiene tres articulaciones distintas dentro de una misma cápsula articular: la humerocubital (tróclea-escotadura troclear), la humeroradial (cóndilo-cabeza del radio) y la radiocubital proximal (cabeza del radio-escotadura radial del cúbito).
La articulación humerocubital es la articulación principal del codo. Es una articulación en bisagra que permite exclusivamente flexoextensión (0-145°). La escotadura troclear del cúbito (olécranon + apófisis coronoides) abraza la tróclea humeral como una llave inglesa, confiriendo gran estabilidad intrínseca al codo en el plano sagital.
La articulación humeroradial es una enartrosis entre el cóndilo humeral y la cabeza del radio. Participa en la flexoextensión y en la pronosupinación.
La articulación radiocubital proximal es una articulación trocoide entre la cabeza del radio y la escotadura radial del cúbito, estabilizada por el ligamento anular del radio, que rodea la cabeza radial como un lazo y la mantiene en contacto con el cúbito durante la pronosupinación.
Los ligamentos colaterales estabilizan el codo en el plano frontal. El ligamento colateral cubital (medial) es el más importante funcionalmente y el que se lesiona en los atletas de lanzamiento. El ligamento colateral radial (lateral) estabiliza el codo frente al varo.
La epicondilitis lateral (codo de tenista) es la tendinopatía de inserción del extensor radial corto del carpo en el epicóndilo lateral, la afección más frecuente del codo en el adulto. Se produce por sobrecarga repetitiva en extensión de muñeca. El dolor se reproduce con la extensión contrarresistida de la muñeca con el codo en extensión. El tratamiento inicial es conservador; en casos refractarios se puede recurrir a infiltración o cirugía.
La pronación dolorosa (codo de niñera o subluxación de la cabeza del radio) ocurre en niños de 1-4 años por tracción brusca del antebrazo en pronación: la cabeza del radio se desliza parcialmente fuera del ligamento anular. El niño mantiene el codo en semiflexión y pronación, rehusando mover el brazo. La reducción es inmediata con una maniobra de supinación y flexión del codo: se escucha o se palpa un "clic" y el niño recupera la movilidad en segundos.
12.6. Antebrazo: cúbito y radio
12.6.1. Cúbito
El cúbito es el hueso medial del antebrazo y el que forma principalmente la articulación del codo. En su extremo proximal destacan el olécranon (inserción del tríceps, el «codo» palpable), la apófisis coronoides (inserción del braquial anterior y del ligamento colateral cubital) y la escotadura troclear entre ambos que abraza la tróclea humeral. La escotadura radial en la cara lateral del cúbito forma la articulación radiocubital proximal.
En su extremo distal se encuentran la cabeza del cúbito y la apófisis estiloides cubital, palpable en la cara medial de la muñeca.
12.6.2. Radio
El radio es el hueso lateral del antebrazo y el que forma principalmente la articulación de la muñeca. En su extremo proximal la cabeza del radio es un cilindro cuya cara superior articula con el cóndilo humeral y cuya circunferencia articula con la escotadura radial del cúbito.
En su extremo distal el radio se ensancha considerablemente formando la superficie articular carpiana (articula con la primera fila del carpo) y la apófisis estiloides radial, más distal que la cubital (a diferencia del maléolo lateral en el tobillo, que es más distal que el medial, aquí es la estiloides radial la más distal).
La membrana interósea une cúbito y radio a lo largo de toda su longitud mediante una sindesmosis que transmite fuerzas entre ambos huesos y da origen a músculos del antebrazo.
La fractura de Colles es la fractura más frecuente del radio distal y una de las más comunes del esqueleto. Ocurre por caída sobre la mano en extensión. Produce la deformidad en "dorso de tenedor": desplazamiento dorsal y radial del fragmento distal. Es la fractura prototípica de la mujer posmenopáusica con osteoporosis. El tratamiento puede ser ortopédico (reducción e inmovilización) o quirúrgico con placa volar según el grado de conminución e inestabilidad.
12.6.3. Articulaciones radiocubitales
La articulación radiocubital proximal y la articulación radiocubital distal actúan siempre de forma simultánea durante la pronosupinación. En ambas, el radio gira alrededor del cúbito (que permanece fijo): en pronación la cabeza del radio gira sobre su eje y el extremo distal del radio cruza sobre el cúbito; en supinación ambos huesos quedan paralelos.
El rango normal de pronosupinación es de 80-90° en cada sentido. La articulación radiocubital distal está estabilizada por el complejo del fibrocartílago triangular (TFCC), estructura fibrocartilaginosa que se extiende desde el borde cubital del radio hasta la apófisis estiloides y el carpo, amortiguando las fuerzas de compresión en el lado cubital de la muñeca.
12.7. Articulación de la muñeca (radiocarpiana)
La articulación radiocarpiana es una articulación condílea entre la superficie articular carpiana del radio y el disco articular del complejo triangular (cavidad glenoidea) y la primera fila del carpo: escafoides, semilunar y piramidal (cóndilo).
Permite flexoextensión (80° de flexión, 70° de extensión) y desviaciones radial (15°) y cubital (30-45°). La mayor amplitud de la desviación cubital respecto a la radial se debe a que la apófisis estiloides radial desciende más distalmente, limitando el movimiento hacia el lado radial.
Sus ligamentos más relevantes son los ligamentos radiocarpianos palmares (los más resistentes, que explican la mayor frecuencia de lesión ligamentosa dorsal en los traumatismos en extensión) y el ligamento escafosemilunar, cuya rotura produce la disociación escafosemilunar, la inestabilidad carpiana más frecuente.
Canal del carpo: túnel osteofibroso en la cara palmar de la muñeca, formado por el arco cóncavo de los huesos del carpo y cerrado por el ligamento anular anterior del carpo (retináculo flexor). Contiene los nueve tendones flexores (cuatro del flexor superficial, cuatro del flexor profundo y el flexor largo del primer dedo) y el nervio mediano. Es el asiento del síndrome del túnel carpiano, la neuropatía periférica más frecuente del organismo.
El síndrome del túnel carpiano es la compresión del nervio mediano bajo el ligamento anular anterior. Produce parestesias nocturnas en los tres primeros dedos y el lado radial del cuarto (territorio sensitivo del mediano), que alivian al sacudir la mano (signo de Flick). En fases avanzadas hay atrofia de la eminencia tenar. El diagnóstico se confirma con electromiografía. El tratamiento quirúrgico (sección del ligamento anular) es eficaz y rápido en la mayoría de casos.
12.8. Espacios topográficos del hombro
Arco coracoacromial: formado por la apófisis coracoides, el ligamento coracoacromial y el acromion. Forma el techo del espacio subacromial, por donde pasan el tendón del supraespinoso y la bolsa subacromial. La morfología del acromion (plano, curvo o en gancho) determina la amplitud de este espacio y la predisposición al impingement.
Triángulo omotricipital (de Velpeau): espacio triangular delimitado por la porción larga del tríceps (lado externo), el redondo menor (lado superior) y el redondo mayor (lado inferior). Contiene la arteria circunfleja escapular (escapular inferior).
Cuadrilátero humerotricipital: espacio rectangular delimitado por el húmero (lado externo), la porción larga del tríceps (lado interno), el redondo menor (lado superior) y el redondo mayor (lado inferior). Contiene el nervio axilar (circunflejo) y la arteria circunfleja humeral posterior. Su compresión produce la parálisis del nervio axilar con pérdida de la abducción activa del hombro (deltoides) e hipoestesia en la cara lateral del brazo.
El síndrome del espacio cuadrilateral es la compresión del nervio axilar en el cuadrilátero humerotricipital, más frecuente en atletas de lanzamiento por hipertrofia de los músculos redondos. Produce dolor en la cara posterior del hombro con atrofia del deltoides y hipoestesia en la cara lateral del brazo. El diagnóstico requiere RM y electromiografía. El tratamiento inicial es conservador; en casos refractarios, descompresión quirúrgica.
