8.1. Introducción: el plexo lumbosacro
El plexo lumbosacro se forma a partir de las ramas anteriores de los nervios raquídeos L1 a S3 (con contribuciones variables de T12 y S4). Se organiza en dos plexos funcionalmente distintos pero anatómicamente continuos: el plexo lumbar (L1-L4, formado dentro del músculo psoas mayor) y el plexo sacro (L4-S3, formado sobre el músculo piriforme en la pelvis menor), unidos por el tronco lumbosacro (L4-L5).
8.2. Formación del plexo lumbosacro
El plexo lumbar se forma en el espesor del músculo psoas mayor, entre sus fascículos. Sus raíces (L1-L4) se anastomosan formando los nervios del compartimento anterior y medial del muslo. La porción de L4 que no entra en el plexo lumbar desciende junto con L5 como tronco lumbosacro.
El tronco lumbosacro (L4-L5) desciende por el borde medial del psoas mayor, cruza el ala del sacro y se une a las raíces S1-S3 en la pelvis menor para formar el plexo sacro, que queda apoyado sobre el músculo piriforme.
La unión entre plexo lumbar y sacro a través del tronco lumbosacro explica por qué algunas lesiones altas (fractura de pelvis, cirugía aórtica, parto prolongado) pueden afectar simultáneamente a nervios del plexo lumbar y sacro, produciendo déficits motores tanto en el compartimento anterior del muslo como en la pierna.
8.3. Plexo lumbar
8.3.1. Nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1)
Ambos emergen del borde lateral del psoas mayor y discurren oblicuamente por la fosa ilíaca entre el transverso del abdomen y el oblicuo interno.
El nervio iliohipogástrico da ramas motoras para los músculos abdominales y una rama cutánea que inerva la piel de la región hipogástrica y la región glútea lateral.
El nervio ilioinguinal discurre paralelo al anterior, más inferior, atraviesa el canal inguinal y emerge por el orificio inguinal superficial. Inerva la piel del escroto o labio mayor, la cara medial del muslo y una pequeña zona inguinal.
Relevancia clínica: ambos nervios pueden lesionarse en herniorrafias inguinales, produciendo dolor crónico inguinal postoperatorio (neuralgia inguinal).
8.3.2. Nervio genitofemoral (L1-L2)
Atraviesa el psoas mayor y emerge en su cara anterior, dividiéndose en dos ramas. La rama genital entra en el canal inguinal e inerva el cremáster (motor) y la piel escrotal o del labio mayor (sensitiva). La rama femoral pasa bajo el ligamento inguinal y da sensibilidad al triángulo femoral por debajo del ligamento inguinal.
8.3.3. Nervio femorocutáneo lateral (L2-L3)
Es un nervio exclusivamente sensitivo. Emerge del borde lateral del psoas, cruza la fosa ilíaca sobre el ilíaco y pasa bajo el ligamento inguinal, medial a la espina ilíaca anterosuperior. Inerva la piel de la cara anterolateral del muslo hasta la rodilla y la cara lateral de la región glútea.
La meralgia parestésica es la compresión del nervio femorocutáneo lateral bajo el ligamento inguinal. Produce parestesias (quemazón, hormigueo) y/o hipoestesia en la cara anterolateral del muslo, sin déficit motor. Es más frecuente en obesidad, embarazo, uso de cinturones ajustados o pantalones muy ceñidos. El tratamiento es conservador en la mayoría de casos (pérdida de peso, evitar compresión); raramente requiere descompresión quirúrgica.
8.3.4. Nervio femoral (L2-L4)
El nervio femoral es el más grueso del plexo lumbar. Se forma dentro del psoas mayor, desciende por la fosa ilíaca entre el psoas y el ilíaco, y pasa bajo el ligamento inguinal por la laguna muscular (lateral al arco iliopectíneo), separado de los vasos femorales.
Inmediatamente bajo el ligamento inguinal se divide en múltiples ramas:
- Las ramas motoras inervan el iliopsoas (rama colateral antes del ligamento inguinal), el pectíneo, el sartorio y los cuatro vientres del cuádriceps femoral.
- Las ramas cutáneas anteriores inervan la piel de la cara anterior y medial del muslo.
- El nervio safeno es la rama sensitiva terminal y la más larga. Entra en el conducto de los aductores junto con la arteria femoral, emerge en la cara medial de la rodilla perforando la fascia del sartorio, y desciende por la cara medial de la pierna acompañando a la vena safena magna hasta el maléolo medial y el borde medial del pie.
La lesión del nervio femoral produce: parálisis del cuádriceps (imposibilidad de extender la rodilla), parálisis del iliopsoas (dificultad para flexionar la cadera), abolición del reflejo rotuliano e hipoestesia de la cara anterior del muslo y cara medial de la pierna (nervio safeno). Es una complicación conocida de la cirugía de cadera, hematomas del psoas (en pacientes anticoagulados) y litotomía prolongada.
8.3.5. Nervio obturador (L2-L4)
El nervio obturador se forma dentro del psoas mayor, desciende por su borde medial, cruza la articulación sacroilíaca por la cara interna de la pelvis y sale al muslo a través del canal obturador (en el agujero obturador). Se divide en dos ramas:
- La rama anterior inerva el aductor largo, el aductor corto, el grácil y da ramas sensitivas a la cara medial del muslo y a la articulación de la cadera.
- La rama posterior inerva el obturador externo y la porción aductora del aductor mayor, y da una rama articular para la rodilla.
El dolor referido de la cadera al muslo medial (patrón obturador) es característico de la coxartrosis y de las fracturas de cuello femoral. Ocurre porque el nervio obturador da ramas articulares tanto a la cadera como a la rodilla, explicando por qué la patología de cadera puede debutar como "dolor de rodilla", especialmente en niños (no confundir con patología primaria de rodilla).
8.4. Plexo sacro
8.4.1. Nervio glúteo superior (L4-S1)
Sale por el espacio suprapiriforme junto a los vasos glúteos superiores. Discurre entre el glúteo medio y el menor e inerva ambos músculos y el tensor de la fascia lata. Es exclusivamente motor, no tiene territorio cutáneo propio.
Su lesión produce parálisis del glúteo medio con signo de Trendelenburg positivo, lo que compromete gravemente la marcha.
8.4.2. Nervio glúteo inferior (L5-S2)
Sale por el espacio infrapiriforme e inerva exclusivamente el glúteo mayor. Su lesión produce debilidad en la extensión de la cadera (dificultad para subir escaleras, levantarse de una silla) sin afectación sensitiva.
8.4.3. Nervio ciático (L4-S3)
El nervio ciático es el tronco nervioso más grueso del organismo, con un diámetro de aproximadamente 2 cm a nivel glúteo. Contiene desde su origen dos componentes funcionalmente independientes:
- El componente tibial (L4-S3, medial).
- El componente peroneo común (L4-S2, lateral).
Ambos están envueltos en una vaina epineural común.
El nervio ciático sale de la pelvis por el espacio infrapiriforme, pasa bajo el piriforme (habitualmente; en variantes pasa a través de él o sobre él) y desciende por la cara posterior del muslo entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor, profundo al glúteo mayor.
En el muslo da ramas motoras para todos los isquiotibiales (porción tibial para semimembranoso, semitendinoso y cabeza larga del bíceps; porción peronea para la cabeza corta del bíceps) y para la porción isquiocondilar del aductor mayor.
Llega a la fosa poplítea, donde habitualmente se divide en sus dos ramas terminales: el nervio tibial y el nervio peroneo común.
8.4.4. Nervio peroneo común y sus ramas
El nervio peroneo común (antiguo «ciático poplíteo externo») es el componente lateral del ciático. En la fosa poplítea se sitúa en el borde medial del tendón del bíceps femoral, rodea el cuello del peroné y se divide en dos ramas:
- El nervio peroneo superficial desciende por el compartimento lateral de la pierna entre los peroneos largo y corto, a los que inerva (eversión del pie). Perfora la fascia en el tercio inferior de la pierna y se hace cutáneo, inervando el dorso del pie excepto el primer espacio interdigital.
- El nervio peroneo profundo atraviesa el tabique intermuscular anterior y desciende por el compartimento anterior de la pierna junto a la arteria tibial anterior, inervando todos los músculos extensores (tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del primer dedo y peroneo anterior). Cruza el tobillo bajo el retináculo extensor y da sensibilidad al primer espacio interdigital (único territorio cutáneo del peroneo profundo).
El nervio peroneo común es el nervio periférico más frecuentemente lesionado del organismo. Su vulnerabilidad en el cuello del peroné se debe a que es superficial, está fijo entre la cabeza del peroné y el origen del peroneo largo, y puede comprimirse con facilidad. Causas: fractura de cabeza de peroné, luxación de rodilla, yeso mal colocado, posición prolongada en cuclillas o con piernas cruzadas, coma. La parálisis produce caída del pie (foot drop) con marcha en steppage e hipoestesia del dorso del pie.
8.4.5. Nervio tibial y sus ramas
El nervio tibial (antiguo nervio ciático poplíteo interno) es el componente medial del ciático y el más grueso de los dos. En la fosa poplítea da ramas para el gastrocnemio, el sóleo, el plantar delgado y el poplíteo, y el nervio sural (sensitivo, que desciende por la cara posterior de la pierna acompañando a la safena menor hasta el maléolo lateral y el borde lateral del pie).
Atraviesa el anillo del sóleo y desciende por el compartimento posterior profundo de la pierna inervando el tibial posterior, el flexor largo de los dedos y el flexor largo del primer dedo. Pasa por el canal retromaleolar medial bajo el retináculo flexor y se divide en las dos ramas terminales: el nervio plantar medial y el nervio plantar lateral, que inervan la musculatura intrínseca y la piel de la planta del pie (desarrollados en T10 del bloque pie).
El nervio sural es el nervio más utilizado para injertos nerviosos en cirugía reconstructiva periférica, por su longitud (hasta 35-40 cm), su accesibilidad, su carácter exclusivamente sensitivo y la escasa morbilidad del área donante (hipoestesia del borde lateral del pie, generalmente bien tolerada).
8.4.6. Nervio cutáneo femoral posterior (S1-S3)
Sale por el espacio infrapiriforme y desciende por la cara posterior del muslo bajo la fascia profunda, dando ramas cutáneas a la región glútea inferior, el periné y toda la cara posterior del muslo hasta la fosa poplítea. Es exclusivamente sensitivo.
8.4.7. Nervio pudendo (S2-S4)
Sale por el espacio infrapiriforme, rodea la espina isquiática y reentrada en la pelvis por el agujero ciático menor hacia el canal pudendo (canal de Alcock) en la fosa isquiorrectal. Inerva el periné, los genitales externos y el esfínter externo del ano y la uretra. Su descripción completa corresponde al bloque de periné y pelvis.
8.5. Inervación cutánea y dermatomas de la extremidad inferior
La piel de la extremidad inferior está inervada por ramas de los nervios del plexo lumbosacro según una distribución dermatómica ordenada. Su conocimiento permite localizar el nivel de una lesión radicular o del tronco nervioso.
Los dermatomas más relevantes clínicamente son los de la región lumbar baja, porque corresponden a los niveles de mayor frecuencia de hernia discal:
- L3 cubre la cara anterior del muslo y la cara medial de la rodilla. Su compresión produce dolor y parestesias en el muslo anterior con debilidad del cuádriceps y disminución del reflejo rotuliano.
- L4 cubre la cara medial de la pierna hasta el maléolo medial y el borde interno del pie. Corresponde al nervio femoral (rama safena) y al nervio obturador. Su compresión (hernia L3-L4) afecta también al cuádriceps y abolición del reflejo rotuliano.
- L5 cubre el dorso del pie, el primer dedo y la cara anterolateral de la pierna. Corresponde principalmente al nervio peroneo profundo y superficial. Su compresión (hernia L4-L5, la más frecuente) produce parestesias en el dorso del pie y debilidad de la flexión dorsal y extensión del primer dedo. No hay reflejo específico abolido.
- S1 cubre el borde lateral del pie, el talón y la cara posterior de la pierna. Corresponde al nervio sural y al nervio tibial. Su compresión (hernia L5-S1) produce parestesias en el borde lateral del pie y debilidad de la flexión plantar. El reflejo aquíleo está abolido o disminuido.
- S2-S3 cubren la cara posterior del muslo y la región perineal. Su afectación produce anestesia en silla de montar, con disfunción vesical e intestinal en lesiones medulares bajas.
La regla práctica para los tres dermatomas más importantes en hernia discal lumbar: L4 = cara medial de la pierna + reflejo rotuliano; L5 = dorso del pie + primer dedo, sin reflejo específico; S1 = borde lateral del pie + talón + reflejo aquíleo. Estos tres dermatomas y sus reflejos asociados son el núcleo de la exploración neurológica de la extremidad inferior.
8.6. Integración SNM de la extremidad inferior
| Nervio | Raíces | Territorio motor | Territorio sensitivo | Reflejo | Punto de vulnerabilidad |
|---|---|---|---|---|---|
| Lumbar Femoral | L2–L4 | Iliopsoas, cuádriceps, sartorio, pectíneo | Cara anterior del muslo, cara medial de la pierna y pie (safeno) | Rotuliano | Laguna muscular (ligamento inguinal), hematoma del psoas |
| Lumbar Obturador | L2–L4 | Aductores, grácil, obturador externo | Cara medial del muslo | — | Canal obturador (hernia obturatriz) |
| Lumbar Femorocutáneo lateral | L2–L3 | — (sensitivo puro) | Cara anterolateral del muslo | — | Bajo ligamento inguinal (meralgia parestésica) |
| Sacro Glúteo superior | L4–S1 | Glúteo medio, glúteo menor, tensor fascia lata | — (motor puro) | — | Espacio suprapiriforme |
| Sacro Glúteo inferior | L5–S2 | Glúteo mayor | — (motor puro) | — | Espacio infrapiriforme |
| Sacro Ciático | L4–S3 | Isquiotibiales, aductor mayor (porción isquiocondilar) | Cara posterior del muslo (cutáneo femoral posterior) | — | Espacio infrapiriforme, piriforme |
| Peroneo Peroneo común | L4–S2 | Peroneos (superficial), extensores tobillo y dedos (profundo) | Dorso del pie (superficial), 1.er espacio interdigital (profundo) | — | Cuello del peroné |
| Tibial Tibial | L4–S3 | Tríceps sural, flexores profundos, intrínsecos del pie | Cara posterior de la pierna (sural), planta del pie (plantares) | Aquíleo | Canal retromaleolar medial (túnel tarsiano) |
