11.1. Introducción
El pie es el segmento más distal del organismo y el que trabaja bajo las condiciones más adversas para la circulación: distancia máxima al corazón, presión hidrostática máxima en bipedestación y compresión intermitente durante la marcha. Su sistema vascular está adaptado a estas condiciones con anastomosis arteriales abundantes, una red venosa organizada para aprovechar las fuerzas mecánicas del apoyo y una inervación cutánea que integra ramas de cuatro nervios distintos.
La arteria tibial anterior y la arteria tibial posterior, que originan la vascularización del pie, se describen en Tema 7 · Vasos y espacios de la extremidad inferior. El nervio tibial y el nervio peroneo común, origen de la inervación del pie, se describen en T8: Plexo lumbosacro y sistemas neuromusculares.
11.2. Vascularización arterial del pie
11.2.1. Arteria pedia y arco dorsal
La arteria pedia (dorsal del pie) es la continuación de la arteria tibial anterior a partir del retináculo extensor del tobillo. Discurre por el dorso del pie entre los tendones del extensor largo del primer dedo (medialmente) y el extensor largo de los dedos (lateralmente), acompañada del nervio peroneo profundo.
En su trayecto da las siguientes ramas: la arteria tarsiana medial (hacia el borde medial del pie y la articulación escafoastragalina), la arteria tarsiana lateral (hacia el cuboides y los músculos del borde lateral) y la arteria arqueada (arcuata), que discurre transversalmente a nivel de las bases metatarsianas y da las arterias metatarsianas dorsales 2.ª, 3.ª y 4.ª.
Al llegar al primer espacio interóseo, la arteria pedia se divide en la arteria metatarsiana dorsal del primer espacio y la rama plantar profunda, que perfora el primer espacio interóseo y desciende a la planta para anastomosarse con la arteria plantar lateral formando el arco plantar profundo.
El pulso pedio se palpa en el dorso del pie, lateral al tendón del extensor largo del primer dedo, aproximadamente en la bisectriz del ángulo entre el primer y segundo metatarsiano. Es uno de los dos puntos estándar de exploración de la circulación distal del miembro inferior.
11.2.2. Arterias plantares medial y lateral
Las arterias plantares son las ramas terminales de la arteria tibial posterior, que se divide a nivel del canal calcáneo tras pasar por el canal retromaleolar medial.
La arteria plantar medial es la rama más pequeña. Discurre por el compartimento medial de la planta, bajo el abductor del primer dedo, y da ramas para la musculatura medial y la piel del borde interno del pie. Se anastomosa con la primera arteria metatarsiana plantar.
La arteria plantar lateral es la rama más voluminosa y el principal vaso de la planta del pie. Discurre oblicuamente desde el calcáneo hacia el quinto metatarsiano, bajo el flexor corto de los dedos y el cuadrado plantar, dando ramas musculares para toda la musculatura plantar central y lateral. Al llegar a la base del quinto metatarsiano gira medialmente describiendo el arco plantar profundo.
11.2.3. Arco plantar profundo
El arco plantar profundo se forma por la anastomosis de la arteria plantar lateral con la rama plantar profunda de la arteria pedia. Discurre a nivel de las bases de los metatarsianos, apoyado sobre los interóseos, y da las cuatro arterias metatarsianas plantares, que a su vez dan las arterias digitales plantares comunes y propias de cada dedo.
El arco plantar profundo es la anastomosis arterial más importante del pie: conecta el sistema tibial posterior (plantar) con el sistema tibial anterior (pedio). Si uno de los dos sistemas está ocluido, el arco garantiza la irrigación del antepié a través del otro. Esta redundancia explica por qué la isquemia crítica del pie requiere habitualmente la oclusión de múltiples ejes arteriales.
En el pie diabético, la afectación arterial es típicamente distal y multisegmentaria, afectando a las arterias tibiales y peroneas con relativa preservación de la femoral y poplítea. La exploración mediante eco-Doppler y la angio-TC o angio-RM permiten identificar los segmentos permeables para planificar la revascularización. La presencia de arco plantar permeable es un factor pronóstico positivo para la cicatrización de úlceras del antepié.
11.3. Drenaje venoso del pie
11.3.1. Sistema venoso profundo plantar
El sistema venoso profundo plantar está formado por las venas plantares medial y lateral, satélites de sus arterias correspondientes, y por el plexo venoso plantar (plexo de Lejars), una red venosa densa situada en el tejido adiposo de la almohadilla plantar del talón y en la planta del antepié.
Las venas plantares medial y lateral confluyen en el canal retromaleolar medial formando las venas tibiales posteriores, que ascienden por la pierna como sistema profundo satélite de la arteria tibial posterior.
Las venas metatarsianas plantares drenan el antepié hacia las venas plantares y, a través de las venas intercapitales (que pasan entre las cabezas metatarsianas), hacia el arco venoso dorsal del pie.
11.3.2. Sistema venoso superficial dorsal
El dorso del pie tiene una red venosa subcutánea bien desarrollada, visible a simple vista en la mayoría de individuos. Las venas digitales dorsales confluyen en las venas metatarsianas dorsales, que desembocan en el arco venoso dorsal del pie.
De los extremos del arco venoso dorsal nacen las dos venas safenas: del extremo medial, la vena safena magna (por delante del maléolo medial); del extremo lateral, la vena safena menor (por detrás del maléolo lateral).
El arco venoso dorsal es más visible en el pie que en cualquier otro segmento del miembro inferior porque la piel dorsal del pie es fina y con escaso tejido subcutáneo. Su visualización y palpación es el método más fiable para identificar el origen de las safenas antes de procedimientos de acceso venoso periférico o cirugía varicosa.
11.3.3. La almohadilla plantar como bomba venosa pasiva
La almohadilla plantar del talón (heel fat pad) es una estructura especializada de tejido adiposo fibroso situado bajo la tuberosidad del calcáneo. No es un simple cojín de grasa: está organizada en cámaras tabicadas por septos fibrosos que la hacen resistente a la compresión repetida y que contienen en su interior el plexo venoso de Lejars.
Durante la marcha, cada contacto del talón con el suelo comprime la almohadilla plantar, aumentando la presión en el plexo de Lejars y expulsando la sangre venosa hacia las venas tibiales posteriores. En la fase de despegue, la almohadilla recupera su forma y el plexo se llena de nuevo. Este mecanismo funciona como una bomba venosa pasiva: no requiere contracción muscular activa, sino únicamente el impacto del talón con el suelo.
La almohadilla plantar bombea aproximadamente 1-2 ml de sangre venosa por ciclo de marcha. Aunque el volumen es pequeño comparado con la bomba de pantorrilla, su acción es constante durante toda la fase de apoyo y complementa el retorno venoso en el segmento más distal del miembro, donde la presión hidrostática es máxima.
La atrofia de la almohadilla plantar es frecuente en el anciano, en pacientes con artritis reumatoide y tras infiltraciones repetidas con corticoides en el talón. Produce dolor en el talón por pérdida de amortiguación (diferente de la fascitis plantar, que duele en la inserción de la aponeurosis, no en el centro del talón) y reduce la eficacia de la bomba venosa pasiva. El tratamiento es ortopédico con plantillas de silicona que redistribuyen la carga.
11.4. Sistema linfático del pie
El drenaje linfático del pie sigue el mismo patrón que el del resto del miembro inferior: plexo superficial y plexo profundo con destino final en los ganglios inguinales.
El plexo linfático superficial del pie drena la piel y el tejido subcutáneo. Los colectores mediales acompañan a la vena safena magna desde el dorso medial del pie, ascienden por la cara medial de la pierna y drenan en los ganglios inguinales superficiales. Los colectores laterales y posteriores acompañan a la safena menor hacia los ganglios poplíteos.
El plexo linfático profundo drena la musculatura, los huesos y las articulaciones del pie. Sus colectores acompañan a los vasos tibiales anteriores y posteriores hacia los ganglios poplíteos y de ahí a los inguinales profundos.
El linfedema del pie es una complicación frecuente tras la disección ganglionar inguinal (cirugía de melanoma, cáncer vulvar, cáncer peniano) o tras radioterapia pélvica e inguinal. Se manifiesta como edema crónico de inicio en el dorso del pie y el tobillo, con piel engrosada y signo de Stemmer positivo (incapacidad de plegar la piel del dorso del segundo dedo). El tratamiento es el drenaje linfático manual y la compresión elástica; en casos avanzados, cirugía linfática reconstructiva.
11.5. Inervación cutánea del pie
La piel del pie está inervada por cuatro nervios que cubren territorios bien delimitados y que proceden de dos troncos principales: el nervio tibial (plantares) y el nervio peroneo común (dorso).
El nervio plantar medial (rama del tibial) inerva la piel de los tres primeros dedos y la mitad medial del cuarto dedo en la planta, y la piel de la planta medial. Es el homólogo del nervio mediano en la mano.
El nervio plantar lateral (rama del tibial) inerva la piel del quinto dedo y la mitad lateral del cuarto dedo en la planta, y la piel de la planta lateral. Es el homólogo del nervio cubital en la mano.
El nervio peroneo superficial inerva el dorso del pie excepto el primer espacio interdigital y el borde medial del pie.
El nervio peroneo profundo inerva exclusivamente el primer espacio interdigital dorsal (entre el primer y segundo dedo): es el territorio cutáneo más pequeño de todo el miembro inferior.
El nervio safeno (rama terminal del femoral) inerva el borde medial del pie hasta la articulación metatarsofalángica del primer dedo.
El nervio sural inerva el borde lateral del pie hasta el quinto dedo y el talón lateral.
| Nervio | Tronco de origen | Territorio cutáneo en el pie |
|---|---|---|
| Plantar medial | Nervio tibial | Planta medial + dedos 1.º–3.º y mitad medial 4.º (plantar) |
| Plantar lateral | Nervio tibial | Planta lateral + 5.º dedo y mitad lateral 4.º (plantar) |
| Peroneo superficial | Nervio peroneo común | Dorso del pie (excepto 1.er espacio interdigital y borde medial) |
| Peroneo profundo | Nervio peroneo común | 1.er espacio interdigital dorsal |
| Safeno | Nervio femoral | Borde medial del pie hasta MTF del 1.er dedo |
| Sural | Nervio tibial (anastomosis con peroneo común) | Borde lateral del pie y talón lateral |
El neuroma de Morton es la fibrosis perineural del nervio digital plantar común, más frecuente en el tercer espacio interdigital (entre 3.º y 4.º dedo). Produce dolor urente y parestesias en los dedos correspondientes, que empeora con el calzado estrecho y mejora al descalzarse. El diagnóstico se confirma con ecografía. El tratamiento incluye cambio de calzado, infiltración con corticoides y, en casos refractarios, escisión quirúrgica del neuroma.
11.6. Integración venosa del miembro inferior: la bomba musculoesquelética
El retorno venoso del miembro inferior contra la gravedad requiere un sistema activo y pasivo coordinado. En bipedestación, la columna de sangre venosa desde el pie hasta la aurícula derecha genera una presión hidrostática de 80-100 mmHg que las válvulas venosas y el corazón por sí solos no pueden vencer eficientemente. La solución anatómica es la bomba musculoesquelética venosa, formada por tres componentes que actúan en secuencia durante el ciclo de la marcha.
11.6.1. Bomba plantar (almohadilla)
Es el primer componente que actúa en el ciclo de la marcha, en la fase de contacto del talón. La compresión de la almohadilla plantar vacía el plexo de Lejars y envía un bolo de sangre venosa hacia las venas tibiales posteriores. Es un mecanismo pasivo, independiente de la contracción muscular, que actúa exclusivamente durante la marcha o la carrera, no en bipedestación estática.
11.6.2. Bomba de pantorrilla (tríceps sural)
Es el componente más potente del sistema. Durante la fase de despegue del pie, la contracción del tríceps sural comprime el compartimento posterior profundo de la pierna, donde las venas tibiales tienen una pared delgada sin soporte óseo directo. Esta compresión genera presiones de hasta 200 mmHg en el sistema venoso profundo, impulsando la sangre hacia la vena poplítea y femoral. Las válvulas venosas impiden el reflujo hacia distal durante la fase de relajación muscular.
La eficacia de la bomba de pantorrilla depende de tres condiciones simultáneas: contracción muscular activa del tríceps sural, válvulas venosas competentes en las venas profundas y perforantes, y fascia profunda íntegra que confine la presión generada dentro del compartimento. La falta de cualquiera de las tres compromete el retorno venoso.
11.6.3. Sistema valvular safeno-perforante
Las válvulas de las venas perforantes dirigen el flujo del sistema superficial al profundo, permitiendo que la sangre acumulada en las safenas se incorpore al sistema profundo durante la contracción muscular. Las válvulas de las venas profundas impiden el reflujo hacia distal durante la fase de relajación. Este sistema valvular es el componente pasivo que hace eficiente la acción de las bombas activas.
Cuando las válvulas de las perforantes son incompetentes, el flujo se invierte en la contracción muscular (reflujo del profundo al superficial), aumentando la presión en el sistema superficial y generando el ciclo fisiopatológico de la insuficiencia venosa crónica.
11.6.4. Relevancia clínica: del pie al tromboembolismo
La inmovilización elimina los dos componentes activos de la bomba (plantar y pantorrilla), dejando solo el sistema valvular pasivo para el retorno venoso. El resultado es el enlentecimiento del flujo venoso (estasis), primer componente de la tríada de Virchow para la trombosis.
La trombosis venosa profunda (TVP) postoperatoria o por inmovilización se inicia habitualmente en las venas del sóleo y las venas tibiales de la pierna, precisamente los territorios que más dependen de la bomba de pantorrilla. Los tres contextos clínicos de mayor riesgo comparten el mismo mecanismo: cirugía ortopédica mayor (inmovilización + lesión endotelial), viajes prolongados en sedestación (síndrome de la clase turista: inmovilización + deshidratación) y hospitalización médica prolongada. La tromboprofilaxis farmacológica (heparina de bajo peso molecular) y mecánica (medias de compresión, movilización precoz) actúa sobre los mismos componentes que la bomba natural: restituye el flujo venoso y previene la estasis.
