6.1. Fascias del miembro inferior
Las fascias del miembro inferior forman un sistema de envolturas fibrosas que compartimentan la musculatura, transmiten fuerzas y constituyen barreras anatómicas relevantes en cirugía y en patología.
6.1.1. Fascia lata y tracto iliotibial
La fascia lata es la fascia profunda del muslo. Es la fascia más gruesa y resistente del organismo, especialmente en su cara lateral, donde forma el tracto iliotibial: una banda fibrosa longitudinal que discurre desde la cresta ilíaca hasta el tubérculo de Gerdy en la tibia, pasando por la cara lateral de la rodilla.
En el tracto iliotibial se insertan dos músculos con acciones aparentemente diferentes: el glúteo mayor (extensor de cadera) y el tensor de la fascia lata (abductor de cadera). Ambos transmiten sus fuerzas hacia la tibia a través de este tracto, estabilizando lateralmente la rodilla en extensión y durante la fase de apoyo de la marcha.
La fascia lata se inserta superiormente en la cresta ilíaca, el ligamento inguinal, el pubis y el sacrocóccix, e inferiormente se continúa con las fascias de la pierna a nivel de la rodilla.
El síndrome de la banda iliotibial (síndrome del corredor) es la causa más frecuente de dolor lateral de rodilla en corredores de fondo. La fricción repetida del tracto iliotibial sobre el epicóndilo lateral del fémur produce una bursitis y tendinopatía de inserción. El tratamiento es conservador: estiramientos del tracto iliotibial, fortalecimiento de glúteo medio y modificación del entrenamiento.
6.1.2. Tabiques intermusculares del muslo
Desde la cara profunda de la fascia lata parten tres tabiques intermusculares que se insertan en el fémur y dividen el muslo en tres compartimentos:
El tabique intermuscular lateral separa el compartimento anterior del posterior y es el más robusto de los tres. El tabique intermuscular medial separa el compartimento anterior del medial. El tabique intermuscular posterior delimita el compartimento posterior medialmente.
Compartimento anterior del muslo: contiene el cuádriceps femoral, el sartorio y el iliopsoas distal. Inervado por el nervio femoral. Compartimento medial: contiene los aductores y el grácil. Inervado por el nervio obturador. Compartimento posterior: contiene los isquiotibiales. Inervado por el nervio ciático.
6.1.3. Fascia profunda de la pierna y compartimentos
La fascia profunda de la pierna (fascia crural) envuelve toda la musculatura de la pierna junto con la tibia, el peroné y la membrana interósea, formando cuatro compartimentos cerrados.
El compartimento anterior contiene los extensores del tobillo y los dedos, inervados por el nervio peroneo profundo. El compartimento lateral contiene los peroneos, inervados por el nervio peroneo superficial. El compartimento posterior superficial contiene el tríceps sural y el plantar delgado, inervados por el nervio tibial. El compartimento posterior profundo contiene los flexores profundos del tobillo y los dedos, también inervados por el nervio tibial.
El síndrome compartimental agudo de la pierna es la emergencia quirúrgica más frecuente en traumatología de extremidades. Ocurre típicamente tras una fractura de tibia o un aplastamiento. La presión intracompartimental supera la presión de perfusión capilar, produciendo isquemia muscular y nerviosa. La regla de las 6 horas: si no se realiza fasciotomía descompresiva en ese plazo, la necrosis muscular es irreversible y el resultado es la contractura isquémica de Volkmann del miembro inferior.
6.2. Región glútea
La región glútea ocupa la cara posterior de la pelvis y el tercio proximal del muslo posterior. Sus músculos se organizan en dos planos y cumplen funciones complementarias: los superficiales son motores potentes de la cadera; los profundos (pelvitroncantéreos) son estabilizadores rotatores.
6.2.1. Plano superficial
El glúteo mayor es el músculo más voluminoso del organismo y el extensor más potente de la cadera. Se origina en la cara posterior del ilion (por detrás de la línea glútea posterior), el sacro, el cóccix y el ligamento sacrotuberoso, y se inserta en la tuberosidad glútea del fémur (fibras profundas) y en el tracto iliotibial (fibras superficiales). Es el motor principal del ascenso de escaleras, la carrera y el salto. En bipedestación estática apenas se activa; se contrae con fuerza al pasar de sentado a de pie.
Inervación: nervio glúteo inferior (L5, S1, S2).
El tensor de la fascia lata es un músculo corto y aplanado que se origina en la espina ilíaca anterosuperior y se inserta en el tracto iliotibial. Actúa como abductor y rotador interno de la cadera, y estabiliza la rodilla en extensión a través del tracto.
Inervación: nervio glúteo superior (L4, L5).
El glúteo medio ocupa la cara lateral del ilion entre las líneas glúteas anterior y posterior. Se inserta en el trocánter mayor. Es el principal abductor de la cadera y el estabilizador pélvico fundamental durante la marcha: en la fase de apoyo monopodal, su contracción impide la caída de la pelvis hacia el lado contrario (signo de Trendelenburg positivo cuando está paralizado).
Inervación: nervio glúteo superior (L4, L5, S1).
El glúteo menor se sitúa bajo el glúteo medio, con origen en la fosa ilíaca externa entre las líneas glúteas anterior e inferior e inserción en el trocánter mayor. Tiene la misma función que el glúteo medio: abducción y rotación interna de la cadera.
Inervación: nervio glúteo superior (L4, L5, S1).
El signo de Trendelenburg explora la función del glúteo medio: se pide al paciente que se apoye en un solo pie; si la pelvis cae hacia el lado contrario al apoyo, el glúteo medio del lado de apoyo es insuficiente. Es positivo en parálisis del nervio glúteo superior, prótesis de cadera con lesión abductora, displasia de cadera y osteoartritis avanzada. La marcha de Trendelenburg (basculación de la pelvis en cada paso) es su expresión dinámica.
6.2.2. Plano profundo: músculos pelvitroncantéreos
Los pelvitroncantéreos son seis músculos cortos que van de la pelvis al trocánter mayor y actúan como rotadores externos de la cadera, además de estabilizar la cabeza femoral en el acetábulo. Son el equivalente funcional del manguito rotador del hombro.
De craneal a caudal: piriforme (del sacro al trocánter mayor; referencia topográfica fundamental porque el nervio ciático pasa por debajo de él), obturador interno (de la cara interna del agujero obturador al trocánter mayor), gémino superior (de la espina isquiática al obturador interno), gémino inferior (de la tuberosidad isquiática al obturador interno), cuadrado femoral (de la tuberosidad isquiática a la cresta intertrocantérea) y obturador externo (de la cara externa del agujero obturador al trocánter mayor).
Inervación: ramas directas del plexo sacro (L4, L5, S1, S2) para cada músculo individualmente.
El piriforme es la referencia topográfica más importante de la región glútea. Divide el agujero ciático mayor en dos espacios: el espacio suprapiriforme (arteria y vena glúteas superiores, nervio glúteo superior) y el espacio infrapiriforme (nervio ciático, nervio glúteo inferior, nervio pudendo, arteria glútea inferior). Cualquier estructura que emerge por el agujero ciático mayor pasa por uno de estos dos espacios.
El síndrome del piriforme es una causa de ciatalgia no discal: la compresión del nervio ciático por un piriforme hipertrófico o con un trayecto anatómico variante (el nervio atraviesa el músculo en lugar de pasar por debajo) produce dolor en la región glútea con irradiación posterior al muslo. Se agrava con la sedestación prolongada y la rotación interna forzada de la cadera. El diagnóstico es de exclusión tras descartar patología lumbar.
6.3. Muslo
6.3.1. Compartimento anterior: extensores
El compartimento anterior del muslo contiene el iliopsoas (en su porción distal), el sartorio y el cuádriceps femoral.
El iliopsoas resulta de la unión del ilíaco (origen en la fosa ilíaca interna) y el psoas mayor (origen en los cuerpos y apófisis transversas de T12-L5). Ambos convergen en un tendón común que se inserta en el trocánter menor. Es el flexor más potente de la cadera y actúa también como rotador externo. En decúbito supino, su contracción bilateral flexiona el tronco sobre la pelvis.
Inervación: nervio femoral (L1-L3) para el ilíaco; ramas directas del plexo lumbar (L1-L3) para el psoas.
El sartorio es el músculo más largo del organismo. Se origina en la espina ilíaca anterosuperior y se inserta en la cara medial de la tibia formando parte de la pata de ganso junto con el grácil y el semitendinoso. Flexiona, abduce y rota externamente la cadera, y flexiona y rota internamente la rodilla. Su nombre proviene de la posición del sastre (en cuclillas con las piernas cruzadas), que requiere todas estas acciones simultáneamente.
Inervación: nervio femoral (L2, L3).
El cuádriceps femoral es el grupo muscular más potente del organismo. Consta de cuatro vientres que convergen en el tendón cuadricipital y se insertan en el polo superior de la rótula, continuándose como ligamento rotuliano hasta la tuberosidad tibial.
El recto femoral se origina en la espina ilíaca anteroinferior y en el surco supracotiloideo. Es el único de los cuatro vientres que cruza la cadera, siendo también flexor de esta articulación además de extensor de la rodilla.
El vasto lateral se origina en el labio lateral de la línea áspera y en la tuberosidad glútea. Es el vientre más voluminoso y el motor principal de la extensión de la rodilla.
El vasto medial se origina en el labio medial de la línea áspera. Sus fibras más distales (vasto medial oblicuo) se insertan en el borde medial de la rótula, siendo esenciales para mantener el centrado rotuliano y prevenir la luxación lateral de la rótula.
El vasto intermedio se origina en la cara anterior de la diáfisis femoral, bajo el recto femoral.
Inervación: nervio femoral (L2, L3, L4) para los cuatro vientres.
La rotura del tendón cuadricipital o del ligamento rotuliano interrumpe el mecanismo extensor de la rodilla. El paciente no puede extender activamente la rodilla ni mantenerla extendida contra la gravedad. En la exploración se palpa un defecto en el tendón y la rótula se desplaza (alta en la rotura del ligamento rotuliano, baja en la del tendón cuadricipital). El tratamiento es siempre quirúrgico urgente.
6.3.2. Compartimento medial: aductores
El compartimento medial contiene cinco músculos aductores organizados en tres planos y el músculo grácil.
En el plano superficial se encuentran el pectíneo (del pecten del pubis al labio medial de la línea áspera; flexor y aductor de cadera) y el aductor largo (del cuerpo del pubis a la línea áspera; aductor puro).
En el plano medio se sitúa el aductor corto (de la rama inferior del pubis a la línea áspera), con función de aducción y flexión de cadera.
En el plano profundo se encuentra el aductor mayor, el más voluminoso del grupo. Tiene dos porciones con inervación diferente: la porción aductora (del isquion y pubis a la línea áspera, inervada por el obturador) y la porción isquiocondilar o de los isquiotibiales (del isquion al tubérculo del aductor del cóndilo medial femoral, inervada por el ciático). El hiato que deja entre sus dos inserciones femorales es el hiato del aductor (hiato de Hunter), por donde la arteria femoral pasa a la fosa poplítea convirtiéndose en arteria poplítea.
El grácil (recto interno) es un músculo largo y delgado que va de la rama inferior del pubis a la cara medial de la tibia (pata de ganso). Aduce la cadera y flexiona la rodilla.
Inervación: nervio obturador (L2, L3, L4) para todos, excepto la porción isquiocondilar del aductor mayor (nervio ciático) y el pectíneo (nervio femoral, con contribución del obturador).
Triángulo femoral (de Scarpa): espacio triangular en la cara anterior del muslo delimitado por el ligamento inguinal superiormente, el sartorio lateralmente y el aductor largo medialmente. Contiene, de lateral a medial: nervio femoral, arteria femoral y vena femoral (regla nemotécnica NAVe). Es el punto de acceso vascular percutáneo más utilizado en cardiología intervencionista y cirugía endovascular.
Conducto de los aductores (canal de Hunter): túnel aponeurótico en el tercio medio del muslo delimitado por el vasto medial, el aductor largo y el aductor mayor, cubierto por el músculo sartorio. Conduce el paquete vasculonervioso femoral (arteria femoral, vena femoral y nervio safeno) desde el triángulo femoral hasta el hiato del aductor.
6.3.3. Compartimento posterior: isquiotibiales
Los isquiotibiales son tres músculos biarticulares que se originan en la tuberosidad isquiática y se insertan en la tibia o el peroné, cruzando tanto la cadera como la rodilla. Su función principal es la extensión de la cadera y la flexión de la rodilla.
El bíceps femoral tiene dos cabezas: la cabeza larga (tuberosidad isquiática, biarticular) y la cabeza corta (labio lateral de la línea áspera, monoarticular). Ambas se insertan en la cabeza del peroné. Es también rotador externo de la rodilla en flexión.
Inervación: nervio ciático (porción tibial para la cabeza larga, porción peronea para la cabeza corta).
El semitendinoso se origina en la tuberosidad isquiática y se inserta en la cara medial de la tibia (pata de ganso). Es rotador interno de la rodilla en flexión. Su tendón largo y delgado es uno de los injertos más utilizados en la reconstrucción del LCA.
Inervación: nervio ciático, porción tibial (L5, S1, S2).
El semimembranoso se origina en la tuberosidad isquiática y se inserta principalmente en el cóndilo medial de la tibia. Emite expansiones al ligamento poplíteo oblicuo y a la fascia del poplíteo. Es rotador interno de la rodilla en flexión.
Inervación: nervio ciático, porción tibial (L5, S1, S2).
Los isquiotibiales son el grupo muscular más frecuentemente lesionado en el deporte. Su biarticulación los hace especialmente vulnerables cuando se exige elongación máxima simultánea en cadera (flexión) y rodilla (extensión), como en el sprint o el salto de longitud. La rotura suele ocurrir en la unión miotendinosa proximal. La prevención mediante el ejercicio nórdico de isquiotibiales (Nordic hamstring curl) tiene evidencia de nivel I.
6.4. Pierna
6.4.1. Compartimento anterior
El compartimento anterior contiene los músculos extensores del tobillo y los dedos, responsables de la flexión dorsal del pie.
El tibial anterior se origina en los dos tercios superiores de la cara lateral de la tibia y en la membrana interósea, y se inserta en el cuneiforme medial y la base del primer metatarsiano. Es el flexor dorsal más potente del tobillo y también inversor del pie.
El extensor largo de los dedos se origina en el cóndilo lateral de la tibia, la cabeza del peroné y la membrana interósea. Se divide en cuatro tendones que se insertan en las falanges medias y distales de los dedos 2.º a 5.º. También extiende el tobillo y, por su porción más lateral, da origen al peroneo anterior (tercer peroneo), que se inserta en el quinto metatarsiano.
El extensor largo del primer dedo se origina en la cara medial del peroné y la membrana interósea y se inserta en la falange distal del primer dedo. Extiende el primer dedo y colabora en la flexión dorsal del tobillo.
Inervación: nervio peroneo profundo (L4, L5) para los tres músculos.
La parálisis del nervio peroneo profundo produce caída del pie (foot drop): el paciente no puede realizar la flexión dorsal y marcha con steppage (eleva exageradamente la rodilla para evitar que el pie arrastre). Es la neuropatía periférica más frecuente del miembro inferior y puede ocurrir por compresión del nervio peroneo común en el cuello del peroné (escayola mal colocada, cruce de piernas prolongado, decúbito lateral).
6.4.2. Compartimento lateral
El compartimento lateral contiene los dos músculos peroneos laterales, cuya función principal es la eversión del pie y la estabilización lateral del tobillo.
El peroneo largo se origina en los dos tercios superiores de la cara lateral del peroné y se inserta, tras un recorrido largo que rodea el maléolo lateral y cruza la planta del pie en diagonal, en el cuneiforme medial y la base del primer metatarsiano. Además de eversor, desciende la cabeza del primer metatarsiano y contribuye al mantenimiento del arco transverso del pie.
El peroneo corto se origina en el tercio inferior de la cara lateral del peroné y se inserta en la base del quinto metatarsiano. Es eversor puro del pie.
Ambos tendones pasan por detrás del maléolo lateral, retenidos por el retináculo superior e inferior de los peroneos.
Inervación: nervio peroneo superficial (L4, L5, S1).
La rotura del tendón del peroneo corto en su inserción en la base del quinto metatarsiano es la fractura de avulsión más frecuente del pie, habitualmente confundida con un esguince de tobillo. En la radiografía se aprecia un fragmento óseo en la base del quinto metatarsiano. El tratamiento es generalmente ortopédico con descarga relativa.
6.4.3. Compartimento posterior superficial
El compartimento posterior superficial contiene el tríceps sural (gastrocnemio y sóleo) y el plantar delgado.
El gastrocnemio tiene dos cabezas: la cabeza medial (cóndilo medial del fémur) y la cabeza lateral (cóndilo lateral del fémur). Es biarticular: flexiona la rodilla y realiza la flexión plantar del tobillo. En la parte inferior, sus dos vientres convergen en el tendón calcáneo (de Aquiles) junto con el sóleo.
El sóleo se origina en la línea del sóleo de la tibia, la cabeza del peroné y el arco fibroso entre ambos. Es monoarticular (solo cruza el tobillo) y es el motor principal de la propulsión durante la marcha, por su mayor sección transversal fisiológica respecto al gastrocnemio.
Ambos músculos convergen en el tendón calcáneo (tendón de Aquiles), que se inserta en la tuberosidad posterior del calcáneo. Es el tendón más grueso y resistente del organismo.
Inervación: nervio tibial (S1, S2) para ambos.
El plantar delgado es un músculo vestigial con un vientre pequeño (origen en el cóndilo lateral del fémur) y un tendón extremadamente largo que discurre entre el gastrocnemio y el sóleo hasta insertarse en el calcáneo. En el 10% de individuos está ausente. Su tendón es uno de los injertos utilizados en cirugía reconstructiva de la mano.
Inervación: nervio tibial (L4, L5, S1).
La rotura del tendón de Aquiles es típica del varón de mediana edad deportista recreacional (el "warrior del fin de semana"). El mecanismo es una contracción excéntrica brusca del tríceps sural. El signo de Thompson es patognomónico: con el paciente en decúbito prono, la compresión de la pantorrilla no produce flexión plantar pasiva del pie. El tratamiento puede ser ortopédico (inmovilización funcional) o quirúrgico según el nivel de actividad del paciente.
6.4.4. Compartimento posterior profundo
El compartimento posterior profundo contiene cuatro músculos separados del compartimento superficial por el tabique intermuscular posterior profundo.
El poplíteo es un músculo triangular que va del cóndilo lateral del fémur a la cara posterior de la tibia. Inicia la flexión de la rodilla desde la extensión completa («desbloqueo» de la rodilla) realizando una rotación interna de la tibia de unos 5°. Su tendón pasa dentro de la cápsula articular de la rodilla.
El tibial posterior se origina en la cara posterior de la tibia, el peroné y la membrana interósea y se inserta principalmente en el escafoides y los tres cuneiformes. Es el inversor más potente del pie y el principal sostenedor del arco longitudinal medial.
El flexor largo de los dedos se origina en la cara posterior de la tibia y se divide en cuatro tendones que se insertan en las falanges distales de los dedos 2.º a 5.º. Flexiona los dedos y colabora en la flexión plantar e inversión del tobillo.
El flexor largo del primer dedo se origina en la cara posterior del peroné y se inserta en la falange distal del primer dedo. Es el flexor plantar más potente a nivel del primer dedo, fundamental en el despegue del pie durante la marcha y el salto.
Inervación: nervio tibial (L4, L5, S1) para los cuatro músculos.
La disfunción del tibial posterior es la causa más frecuente de pie plano adquirido del adulto. Su tendón discurre por el canal retromaleolar medial y puede degenerarse progresivamente, perdiendo su función de soporte del arco longitudinal medial. La tríada clínica es: dolor medial en el tobillo y pie, colapso del arco longitudinal y abducción del antepié. El diagnóstico se confirma con ecografía o RM. El tratamiento en fases iniciales es ortopédico; en fases avanzadas, quirúrgico.
