18.1. Introducción
La mano es el segmento más distal del miembro superior. Sus estructuras anatómicas son pequeñas, sus territorios nerviosos están minuciosamente delimitados y sus espacios fasciales son compartimentos cerrados que no toleran la infección ni la isquemia prolongada.
Los arcos palmares superficial y profundo, origen de la vascularización digital, se describen en Tema 14 · Vasos y espacios de la extremidad superior. La inervación motora de la mano (mediano y cubital) se desarrolla en Tema 15 · Plexo braquial y sistemas neuromusculares.
18.2. Vascularización arterial de la mano
18.2.1. Arterias digitales palmares
Del arco palmar superficial nacen tres arterias digitales palmares comunes para los espacios interdigitales 2.º, 3.º y 4.º. Cada una discurre hacia el espacio interdigital correspondiente y se divide en dos arterias digitales palmares propias que irrigan los lados adyacentes de los dedos contiguos.
El primer espacio interdigital (entre pulgar e índice) recibe directamente la arteria digital palmar propia para el lado cubital del índice, que nace del arco superficial o de la arteria digital palmar común del primer espacio.
Las arterias digitales palmares propias discurren por los lados de cada dedo, a nivel de los bordes laterales de las falanges, acompañadas por los nervios digitales palmares propios. Cada falange recibe ramas transversas que forman una red anastomótica palmar. Las falanges distales tienen una irrigación terminal en espiral que converge en la pulpa del dedo, siendo la parte más vulnerable a la isquemia en los aplastamientos y las amputaciones digitales.
En la reimplantación digital tras amputación traumática, la anastomosis de las dos arterias digitales palmares propias de cada dedo es el paso crítico de la cirugía microvascular. El calibre de estas arterias es de 0,5-1 mm, requiriendo magnificación con microscopio quirúrgico y suturas de 9-0 o 10-0. La viabilidad del dedo reimplantado depende principalmente de la permeabilidad arterial en las primeras 48 horas.
18.2.2. Arterias digitales dorsales
El dorso de la mano recibe ramas de la arteria radial (arco metacarpiano dorsal) y de la arteria cubital. Las arterias metacarpianas dorsales dan arterias digitales dorsales que irrigan el dorso de los dedos hasta la falange proximal. Las falanges media y distal reciben pequeñas ramas dorsales de las digitales palmares propias, que rodean el dedo desde la cara palmar.
18.2.3. Irrigación del pulgar y el índice
El pulgar y el índice tienen una irrigación con origen parcialmente independiente de los arcos palmares, lo que refleja su importancia funcional para la pinza.
La arteria principal del pulgar nace directamente de la arteria radial, antes de que esta forme el arco palmar profundo, al cruzar el primer espacio interóseo. Se divide en dos arterias digitales palmares propias para los lados radial y cubital del pulgar.
La arteria radial del índice (arteria del índice radial) puede nacer del arco profundo o de la arteria principal del pulgar, e irriga el lado radial del índice formando junto con la digital cubital del índice (del arco superficial) la doble irrigación del segundo dedo.
El pulgar tiene su propia arteria (arteria principal del pulgar, directamente de la radial): no depende de los arcos palmares para su irrigación principal. Esto explica por qué el pulgar es el dedo más resistente a la isquemia en los traumatismos vasculares de la mano y por qué el test de Allen valora principalmente la irrigación de los dedos largos, no del pulgar.
18.3. Drenaje venoso de la mano
El drenaje venoso de la mano drena preferentemente hacia el dorso, no hacia la palma.
Las venas digitales palmares son pequeñas y drenan hacia las venas intercapitales (que pasan entre las cabezas metacarpianas de palmar a dorsal) y hacia el arco venoso palmar superficial (paralelo al arterial), que drena también hacia el dorso a través de las venas perforantes.
En el dorso de la mano se forma la red venosa más rica: las venas digitales dorsales confluyen en las venas metacarpianas dorsales, que desembocan en el arco venoso dorsal de la mano. De los extremos de este arco nacen las venas safenas del miembro superior: del extremo radial la vena cefálica, del extremo cubital la vena basílica.
La preferencia dorsal del drenaje venoso y linfático de la mano tiene una explicación funcional: durante la prensión, la presión palmar comprime las venas palmares e impide el drenaje por esa vía. El dorso de la mano, menos sometido a compresión durante el trabajo, actúa como la vía de drenaje principal. Por eso el edema de la mano inflamada o traumatizada siempre aparece primero en el dorso.
18.4. Sistema linfático de la mano
Los linfáticos de la mano también drenan preferentemente hacia el dorso.
Los linfáticos palmares recogen la linfa de la palma y los dedos en su cara palmar y la conducen hacia el dorso de la mano a través de vasos que rodean los bordes de los dedos y atraviesan los espacios interdigitales. Esta migración dorsal hace que la red linfática más rica de la mano esté en el dorso, a pesar de que la mayor parte de la patología infecciosa y traumática ocurra en la palma.
Los colectores linfáticos dorsales ascienden por el antebrazo siguiendo las venas superficiales hacia los ganglios supraepitrocleares y axilares.
La linfangitis de la mano (infección bacteriana de los vasos linfáticos, habitualmente por estreptococo betahemolítico) se manifiesta como una línea roja visible que asciende desde la mano por el antebrazo y el brazo siguiendo el trayecto de los colectores linfáticos superficiales. Es un signo de alarma que indica diseminación bacteriana linfática y riesgo de sepsis: requiere ingreso hospitalario y antibioterapia intravenosa urgente. La progresión de la línea roja es el marcador más fiable de la respuesta al tratamiento.
18.5. Inervación cutánea de la mano
18.5.1. Cara palmar
La cara palmar de la mano está inervada por el nervio mediano y el nervio cubital con una frontera que pasa por el eje longitudinal del cuarto dedo.
- El nervio mediano inerva la palma central y los dedos 1.º, 2.º, 3.º y el lado radial del 4.º, tanto en su cara palmar como en las falanges medias y distales del dorso.
- Antes de entrar al túnel carpiano da la rama palmar cutánea del mediano, que inerva la piel de la eminencia tenar y el centro de la palma proximal.
- Esta rama no pasa por el túnel carpiano, lo que explica que en el síndrome del túnel carpiano la sensibilidad de la palma proximal central esté preservada mientras que los dedos estén afectados.
- El nervio cubital inerva el quinto dedo, el lado cubital del cuarto dedo y la eminencia hipotenar, tanto en la palma como en el dorso de esos dedos.
- Antes de entrar al canal de Guyon da la rama palmar cutánea del cubital y la rama dorsal del cubital, que inerva el dorso cubital de la mano.
18.5.2. Cara dorsal
La cara dorsal de la mano tiene una inervación más compleja porque intervienen tres nervios distintos.
- El nervio radial superficial inerva el dorso radial de la mano y los dedos 1.º, 2.º, 3.º y el lado radial del 4.º, pero solo hasta la falange proximal. Las falanges media y distal de esos dedos en el dorso están inervadas por las ramas dorsales de las digitales palmares del mediano.
- El nervio cubital (rama dorsal) inerva el dorso cubital de la mano, el quinto dedo completo y el lado cubital del cuarto dedo.
- El nervio cutáneo lateral del antebrazo (rama terminal del musculocutáneo) puede contribuir a la inervación del dorso radial de la muñeca y la eminencia tenar dorsal.
| Nervio | Cara palmar | Cara dorsal |
|---|---|---|
| Mediano | Palma central + dedos 1.º–3.º y lado radial 4.º (toda la falange) | Falanges media y distal de dedos 1.º–3.º y lado radial 4.º |
| Cubital | Hipotenar + 5.º dedo + lado cubital 4.º | Dorso cubital mano + 5.º dedo completo + lado cubital 4.º |
| Radial superficial | — (no tiene territorio palmar) | Dorso radial mano + dedos 1.º–3.º y lado radial 4.º hasta falange proximal |
La distinción entre lesión del nervio mediano en el túnel carpiano y lesión proximal (antebrazo o codo) se basa en dos datos sensitivos: en el STC la palma proximal central tiene sensibilidad normal (la rama palmar cutánea no pasa por el túnel) y el dorso de los dedos radiales tiene sensibilidad normal (inervado por el radial). En la lesión proximal del mediano ambos territorios pueden estar afectados. Esta distinción evita errores diagnósticos frecuentes.
18.6. Espacios palmares de interés clínico
La palma de la mano contiene espacios fasciales cerrados de tejido areolar que permiten el deslizamiento de los tendones y las vainas sinoviales pero que, cuando se infectan, actúan como compartimentos cerrados donde la presión aumenta rápidamente produciendo necrosis avascular.
Espacio palmar medio: compartimento entre los tendones flexores de los dedos 3.º y 4.º (anteriormente) y los interóseos (posteriormente), delimitado lateralmente por el tabique palmar medio (desde el 3.er metacarpiano a la aponeurosis palmar). Contiene los lumbricales 2.º y 3.º. Su infección (flemón del espacio palmar medio) produce edema dorsal masivo, dolor con la extensión pasiva de los dedos medios y fiebre elevada.
Espacio tenar: compartimento lateral a la aponeurosis palmar, entre el aductor del pulgar (posteriormente) y los tendones flexores del índice (anteriormente). Su infección produce tumefacción de la eminencia tenar con el pulgar en abducción forzada (posición antálgica) y dolor exquisito a la aducción pasiva del pulgar.
Vainas sinoviales de los tendones flexores: los tendones flexores están envueltos en vainas sinoviales que reducen la fricción en los canales osteofibrosos. La vaina del quinto dedo se comunica con la vaina cubital (que contiene los tendones de los dedos 2.º a 5.º) y la vaina del pulgar se comunica con la vaina radial. Esta comunicación explica la tenosinovitis en herradura: la infección de la vaina del pulgar o del meñique puede propagarse al espacio de Parona (detrás del flexor largo del pulgar en el antebrazo distal), produciendo un cuadro de tenosinovitis masiva con dedos en semiflexión y dolor a la extensión pasiva de todos los dedos.
Los cuatro signos de Kanavel son los criterios diagnósticos de la tenosinovitis supurada del tendón flexor:
- Dedo en semiflexión (posición antálgica).
- Tumefacción fusiforme simétrica del dedo.
- Dolor a la extensión pasiva.
- Dolor a la palpación a lo largo de la vaina tendinosa.
La presencia de los cuatro signos indica drenaje quirúrgico urgente: cada hora de retraso aumenta el riesgo de necrosis tendinosa y rigidez permanente.
