22.1. Introducción
El diafragma es la estructura anatómica que separa las cavidades torácica y abdominal. No es una pared pasiva: es un músculo activo que se contrae rítmicamente en cada inspiración y que actúa simultáneamente como bomba ventilatoria, prensa abdominal y soporte del corazón y el pericardio.
Su posición de frontera entre dos cavidades con funciones y presiones distintas lo convierte en una estructura de extraordinaria relevancia clínica: sus hiatos son las puertas de entrada y salida de las grandes estructuras vasculares y viscerales, y su integridad es esencial para mantener la separación entre el mediastino y el abdomen.
La musculatura de la pared torácica que colabora en la inspiración se describe en T20: Musculatura de la pared torácica. La musculatura de la pared abdominal, que actúa en la espiración forzada y en la prensa, se describe en el Tema 23 · Musculatura de la pared abdominal.
22.2. Morfología y posición del diafragma
El diafragma tiene forma de cúpula doble abombada hacia el tórax y cóncava hacia el abdomen. No es simétrico: la cúpula derecha es más elevada que la izquierda por la presencia del hígado en su cara abdominal. En espiración tranquila, la cúpula derecha alcanza el nivel del 4.º espacio intercostal (aproximadamente el pezón) y la izquierda el del 5.º espacio intercostal.
En bipedestación y en apnea postespiratoria, el nivel del diafragma corresponde aproximadamente a T9 en su punto más alto. En inspiración forzada desciende hasta T10-T11.
Su cara superior (torácica) está en contacto con las pleuras parietales diafragmáticas y, en la región central, con el pericardio. Su cara inferior (abdominal) está en contacto con el peritoneo parietal diafragmático y, a través de él, con el lóbulo derecho del hígado (derecha), el estómago y el bazo (izquierda) y los riñones y glándulas suprarrenales (posterior).
22.3. Inserciones del diafragma. Fibras musculares y centro frénico
El centro del diafragma está ocupado por el centro frénico, un tendón plano en forma de hoja de trébol desde el que irradian todas las fibras musculares hacia la periferia. El centro frénico tiene tres lóbulos: anterior (sobre el que reposa el pericardio), derecho e izquierdo.
Las fibras musculares se organizan en tres grupos según su origen periférico:
- Las fibras esternales son las más anteriores y las más escasas. Se originan en la cara posterior de la apófisis xifoides y ascienden verticalmente hasta el centro frénico. Entre ellas y las fibras costales pueden existir pequeñas hendiduras (hiatos de Larrey o triángulos esternoscostales) que constituyen puntos débiles.
- Las fibras costales forman el grupo más voluminoso. Se originan en la cara interna de los seis últimos cartílagos costales y las costillas 7.ª a 12.ª, digitándose con los orígenes del músculo transverso del abdomen. Ascienden en arco hasta el centro frénico.
- Las fibras lumbares forman el grupo más posterior y más complejo. Se organizan en dos sistemas:
Los pilares son las porciones más mediales. El pilar derecho es más largo y voluminoso y se origina en los cuerpos vertebrales de L1 a L3 y sus discos intervertebrales. El pilar izquierdo es más corto y se origina en L1-L2. Las fibras de los pilares ascienden y se entrecruzan en la línea media formando el hiato esofágico (fibras del pilar derecho) y, más posteriormente, el hiato aórtico.
Los arcos tendinosos (ligamentos arqueados) son el origen de las fibras laterales. El ligamento arqueado medial (arco del psoas) va desde el cuerpo de L1-L2 hasta la apófisis transversa de L1, formando un puente sobre el músculo psoas mayor. El ligamento arqueado lateral (arco del cuadrado lumbar) va desde la apófisis transversa de L1 hasta el vértice de la 12.ª costilla, formando un puente sobre el músculo cuadrado lumbar.
Los ligamentos arqueados medial y lateral son arcos fibrosos que permiten al diafragma originarse sobre los músculos psoas y cuadrado lumbar sin insertarse directamente en ellos. Esta disposición es relevante quirúrgicamente: en la reparación de hernias diafragmáticas posteriores y en el acceso retroperitoneal al riñón y a la aorta, estos ligamentos son referencias anatómicas constantes.
22.4. Hiatos diafragmáticos
El diafragma presenta tres hiatos principales y varios accesorios para el paso de estructuras entre las cavidades torácica y abdominal:
- Hiato cavo (o de la cava inferior).
- Hiato esofágico.
- Hiato aórtico.
Regla de los hiatos por nivel vertebral: cava en D8, esófago en D10, aorta en D12. De superior a inferior, cada dos niveles. Esta regla es suficiente para el examen y para la práctica clínica.
El hiato de la vena cava inferior (hiato cavo) se localiza en el centro frénico, desviado a la derecha de la línea media, a nivel de D8. Está formado por los bordes tendinosos del centro frénico. Por él pasan la vena cava inferior y ramas del nervio frénico derecho. Al estar en el tendón (no en el músculo), la contracción diafragmática no comprime la cava sino que tracciona de sus paredes y facilita el retorno venoso durante la inspiración.
El hiato cavo está en el tendón (centro frénico): la contracción del diafragma estira el orificio y facilita el retorno venoso. El hiato aórtico está detrás del músculo: la contracción no lo comprime. Solo el hiato esofágico está rodeado de músculo y puede comprimirse activamente, lo que es relevante en el mecanismo antirreflujo.
El hiato esofágico se localiza en el centro frénico pero desviado a la izquierda de la línea media, a nivel de D10. Está formado por las fibras musculares del pilar derecho que se entrecruzan alrededor del esófago. Por él pasan el esófago, las ramas esofágicas de la arteria gástrica izquierda y los troncos vagales anterior (nervio vago izquierdo) y posterior (nervio vago derecho).
El músculo diafragma rodea el esófago formando un esfínter muscular extrínseco que contribuye al mecanismo antirreflujo, complementando al esfínter esofágico inferior intrínseco.
La hernia de hiato es el paso de parte del estómago hacia el tórax a través del hiato esofágico. Es la hernia diafragmática más frecuente en el adulto (presente en el 10-15% de la población adulta). El tipo más frecuente (tipo I o por deslizamiento, 95% de los casos) consiste en el ascenso de la unión gastroesofágica al tórax, con pérdida del mecanismo antirreflujo. Produce pirosis y regurgitación, especialmente en decúbito y tras las comidas. El diagnóstico es endoscópico o radiológico (tránsito esofagogástrico). El tratamiento médico con inhibidores de la bomba de protones controla los síntomas en la mayoría de casos; la cirugía (funduplicatura de Nissen) se reserva para casos refractarios o complicados.
El hiato aórtico se localiza en la región posterior y más inferior, a nivel de D12, entre los dos pilares del diafragma y el ligamento arqueado mediano. Es un orificio osteoligamentoso, no muscular: la aorta no perfora el músculo sino que pasa por detrás de él, entre los pilares y la columna vertebral. Por él pasan la aorta torácica (que se convierte en aorta abdominal), el conducto torácico y, a veces, la vena ácigos.
Hiatos accesorios: Los nervios esplácnicos (mayor, menor y mínimo) perforan los pilares diafragmáticos a cada lado para pasar del tórax al abdomen. La vena ácigos y hemiácigos pueden pasar por el hiato aórtico o por orificios propios en los pilares.
| Hiato | Nivel | Localización | Formado por | Contenido |
|---|---|---|---|---|
| Cavo Vena cava inferior | D8 | Centro frénico, desviado a la derecha | Bordes tendinosos del centro frénico | Vena cava inferior, ramas del frénico derecho |
| Esofágico Esófago | D10 | Centro frénico, desviado a la izquierda | Fibras musculares del pilar derecho | Esófago, troncos vagales anterior y posterior, vasos esofágicos |
| Aórtico Aorta | D12 | Posterior, línea media | Pilares + ligamento arqueado mediano (osteoligamentoso) | Aorta, conducto torácico, vena ácigos (variable) |
22.5. Vascularización e inervación del diafragma
22.5.1. Vascularización del diafragma
Las arterias principales del diafragma son las arterias frénicas superiores (ramas de la aorta torácica) y las arterias frénicas inferiores (primeras ramas de la aorta abdominal, las más constantes). El centro frénico recibe además ramas de las arterias pericardiacofrénicas (ramas de las torácicas internas).
22.5.2. Inervación del diafragma
El diafragma está inervado por los nervios frénicos derecho e izquierdo, que son las ramas motoras y sensitivas principales del diafragma.
El nervio frénico nace del plexo cervical, principalmente de C4, con contribuciones de C3 y C5. Desciende por el cuello entre el músculo escaleno anterior y la fascia prevertebral, entra en el tórax cruzando la arteria subclavia y desciende por el mediastino entre el pericardio y la pleura mediastínica hasta alcanzar el diafragma.
La mnemotecnia clásica en inglés es "C3, C4, C5 keep the diaphragm alive". Su origen cervical explica el dolor referido al hombro en la irritación diafragmática puesto que las fibras sensitivas del frénico comparten dermatoma con el nervio supraclavicular (C3-C4), que inerva el hombro.
La inervación sensitiva de la porción periférica del diafragma (la parte costal) está a cargo de los seis últimos nervios intercostales, que también inervan la pared abdominal. Por eso la irritación de la periferia diafragmática puede referirse al abdomen en lugar de al hombro.
La parálisis del nervio frénico produce hemiplejia diafragmática ipsilateral: la cúpula afectada asciende y se mueve paradójicamente (asciende en inspiración en lugar de descender). La causa más frecuente es la compresión tumoral mediastínica (carcinoma broncogénico, linfoma, timoma). También ocurre como complicación de la cirugía cardíaca (lesión intraoperatoria) y, transitoriamente, tras el bloqueo interescalénico del plexo braquial. El diagnóstico se confirma con fluoroscopia (prueba del sniff) o ecografía diafragmática.
22.6. Funciones del diafragma
22.6.1. Función ventilatoria
El diafragma es el músculo principal de la inspiración, responsable del 70-80% del volumen corriente en reposo. Al contraerse, las dos cúpulas descienden y el centro frénico se aplana, aumentando el diámetro vertical de la caja torácica. Este aumento de volumen genera presión negativa intratorácica que expande los pulmones y produce la entrada de aire.
En la inspiración tranquila, el diafragma actúa prácticamente solo: los músculos intercostales externos estabilizan la caja torácica pero contribuyen poco al volumen. En la inspiración forzada se reclutan los escalenos, el esternocleidomastoideo y los músculos pectorales (con el brazo fijo).
La espiración tranquila es pasiva: la relajación del diafragma permite que el retroceso elástico pulmonar reduzca el volumen torácico. La espiración forzada requiere la contracción activa de los músculos abdominales, que aumentan la presión abdominal y empujan el diafragma hacia arriba.
22.6.2. Función de prensa abdominal
La contracción del diafragma simultáneamente con el cierre glótico y la contracción de los músculos abdominales produce la maniobra de Valsalva: un aumento brusco de la presión intraabdominal utilizado en la defecación, la micción, el parto, el vómito y el esfuerzo físico. Esta prensa también facilita el retorno venoso y linfático de las vísceras abdominales hacia el tórax.
22.6.3. Función de soporte cardíaco
El centro frénico actúa como plataforma de soporte del pericardio y el corazón. La rigidez tendinosa del centro frénico permite que el corazón se apoye sobre él sin que los movimientos respiratorios lo desplacen excesivamente.
22.7. Espacios subfrénicos
Los espacios subfrénicos son los compartimentos peritoneales y extraperitoneales situados entre la cara inferior del diafragma y los órganos abdominales superiores. Son relevantes clínicamente como sede de abscesos subfrénicos.
Espacio subfrénico derecho: compartimento peritoneal entre la cara inferior de la cúpula derecha del diafragma y el lóbulo derecho del hígado. Se comunica con el espacio subhepático posterior (bolsa de Morrison), que es el punto más declive del peritoneo en decúbito supino y la localización más frecuente de los abscesos intraabdominales.
Espacio subfrénico izquierdo: compartimento peritoneal entre la cúpula izquierda del diafragma y el lóbulo izquierdo del hígado, el estómago y el bazo. Incluye la bolsa omental (transcavidad de los epiplones) a través del hiato de Winslow.
Espacio extraperitoneal posterior: espacio entre el diafragma y el peritoneo parietal posterior, que aloja los riñones, las glándulas suprarrenales y la aorta abdominal proximal con sus primeras ramas (tronco celíaco, mesentérica superior).
El absceso subfrénico es una complicación grave de la cirugía abdominal, la perforación de víscera hueca y la peritonitis. El 60-70% son derechos. La clínica es fiebre persistente postoperatoria, dolor en hipocondrio e irradiación al hombro ipsilateral (irritación del frénico). El diagnóstico es ecográfico o por TC. El tratamiento es el drenaje, preferentemente percutáneo guiado por imagen.
22.8. Patología diafragmática principal
22.8.1. Hernia diafragmática congénita de Bochdalek
La hernia de Bochdalek es el defecto congénito diafragmático más frecuente. Se produce por el cierre incompleto del triángulo lumbocostal posterior (entre las fibras costales y lumbares del diafragma), habitualmente en el lado izquierdo (85% de los casos). El contenido abdominal (intestino, estómago, bazo) hernia hacia el tórax durante el desarrollo fetal, comprimiendo el pulmón en desarrollo y produciendo hipoplasia pulmonar.
La hernia de Bochdalek es una emergencia neonatal: el recién nacido presenta dificultad respiratoria grave, abdomen excavado (escafoides, por ausencia de contenido) y ruidos intestinales audibles en el hemitórax afecto. La mortalidad sigue siendo elevada (20-30%) a pesar de los avances en cuidados intensivos neonatales, porque la hipoplasia pulmonar y la hipertensión pulmonar persistente son el factor limitante, no la hernia en sí.
22.8.2. Hernia de Morgagni-Larrey
La hernia de Morgagni-Larrey es la hernia a través de los triángulos esternoscostales (hiatos de Larrey), entre las fibras esternales y costales del diafragma. Es más frecuente en el lado derecho. Suele ser asintomática y se descubre incidentalmente en una radiografía de tórax como una opacidad en el ángulo cardiodiafragmático. El tratamiento es quirúrgico electivo.
22.8.3. Eventración diafragmática
La eventración es la elevación permanente y anormal de una cúpula diafragmática por debilidad o parálisis del músculo, sin defecto anatómico del diafragma. Puede ser congénita (aplasia muscular parcial) o adquirida (parálisis frénica). En la mayoría de adultos es asintomática; en neonatos puede producir insuficiencia respiratoria que requiere plicatura quirúrgica.
