19.1. La caja torácica como unidad funcional
La caja torácica es un armazón osteoarticular que protege el corazón, los pulmones y los grandes vasos, y que actúa simultáneamente como bomba mecánica para la ventilación pulmonar. Está formada por:
- Doce vértebras torácicas posteriormente.
- Doce pares de costillas lateralmente.
- El esternón anteriormente
Todos ellos unidos por cartílagos costales y articulaciones que permiten los movimientos respiratorios.
La caja torácica tiene forma de cono truncado, más estrecha superiormente (apertura torácica superior) y más ancha inferiormente (apertura torácica inferior, cerrada por el diafragma). Su diámetro transversal es mayor que el anteroposterior en el adulto, a diferencia del recién nacido donde ambos son similares.
19.2. Vértebras torácicas. Particularidades para la pared torácica
Como recordatorio, las vértebras torácicas se distinguen de las cervicales y lumbares por:
- Presencia de superficies articulares para las costillas, tanto en el cuerpo vertebral como en las apófisis transversas.
- En el cuerpo vertebral:
- Cada vértebra torácica (excepto T1, T10-T12) tiene dos hemifacetas costales: la hemifaceta superior (en el borde posterosuperior del cuerpo) y la hemifaceta inferior (en el borde posteroinferior).
- Cada hemifaceta de una vértebra se empareja con la hemifaceta opuesta de la vértebra adyacente para formar la superficie articular completa para la cabeza de la costilla correspondiente.
- En la apófisis transversa:
- Cada vértebra torácica de T1 a T10 tiene una faceta costal transversa que articula con el tubérculo de la costilla correspondiente.
- Las vértebras T11 y T12 carecen de esta faceta porque sus costillas (flotantes) no tienen tubérculo articular.
- En el cuerpo vertebral:
- Las apófisis espinosas torácicas son largas, orientadas oblicuamente hacia abajo y superpuestas entre sí como las tejas de un tejado, especialmente en T4-T9. Esta orientación limita la extensión de la columna torácica y es relevante en los accesos quirúrgicos posteriores al tórax.
La anatomía general de las vértebras torácicas (cuerpo, arco, canal medular, articulaciones intervertebrales) se describe en Tema 2 · Osteoartrología de la columna vertebral. En este tema se desarrollan exclusivamente las particularidades de las vértebras torácicas relacionadas con la articulación costal.
19.3. Costillas
19.3.1. Costillas típicas
Las costillas típicas son las costillas 3.ª a 9.ª. Cada una tiene los siguientes accidentes óseos:
- La cabeza es el extremo posterior engrosado. Tiene dos facetas articulares (superior e inferior) separadas por la cresta de la cabeza, donde se inserta el ligamento intraarticular. La faceta inferior articula con la hemifaceta superior del cuerpo de la vértebra del mismo número; la faceta superior articula con la hemifaceta inferior del cuerpo de la vértebra inmediatamente superior. La cabeza articula por tanto con dos vértebras y el disco intervertebral interpuesto.
- El cuello es la porción estrecha que conecta la cabeza con el tubérculo. No tiene superficie articular y da inserción al ligamento costotransverso superior.
- El tubérculo es la prominencia en la unión del cuello con el cuerpo. Tiene una faceta articular medial que articula con la faceta transversa de la apófisis transversa de la vértebra correspondiente, y una faceta no articular lateral para la inserción del ligamento costotransverso.
- El cuerpo (o arma costal) es la porción plana y curvada que forma la mayor parte de la costilla. En su cara inferior presenta el surco costal, que aloja el paquete vasculonervioso intercostal (vena, arteria y nervio de superior a inferior). El punto de máxima curvatura es el ángulo costal, donde el cuerpo gira bruscamente hacia delante.
- El extremo anterior es cartilaginoso en vida y se continúa con el cartílago costal correspondiente.
El surco costal protege el paquete VAN (Vena-Arteria-Nervio, de superior a inferior) en el borde inferior de cada costilla. Toda punción que atraviese la pared torácica (toracocentesis, drenaje pleural, biopsia pleural) debe realizarse bordeando el borde superior de la costilla inferior del espacio elegido, para evitar lesionar la arteria intercostal y producir un hemotórax iatrogénico.
19.3.2. Costillas atípicas
Las costillas 1.ª, 2.ª, 10.ª, 11.ª y 12.ª difieren de las típicas por características específicas.
- La primera costilla es la más ancha, corta y curvada de todas. Su cara superior (horizontal en lugar de lateral) presenta dos surcos separados por el tubérculo de Lisfranc (tubérculo escaleno): el surco anterior aloja la vena subclavia y el surco posterior aloja la arteria subclavia y el tronco inferior del plexo braquial. La cabeza articula con una sola hemifaceta en T1 (no con dos vértebras). Carece de surco costal en su borde inferior porque el paquete VAN (vena-arteria-nervio) discurre por su cara superior.
- La segunda costilla es el doble de larga que la primera. Tiene una tuberosidad en su cara externa para la inserción del serrato anterior.
- La décima costilla articula en una sola hemifaceta en T10 (como la 1.ª), aunque en algunos individuos puede articular con dos vértebras.
- Las costillas 11.ª y 12.ª (flotantes) no articulan con el esternón ni con el cartílago costal del 7.º par. Tienen cabeza con una sola faceta articular, carecen de cuello y tubérculo articular, y sus extremos anteriores son puntiagudos y libres. La 12.ª puede ser muy corta (costilla rudimentaria) y no siempre es visible en la radiografía.
La costilla cervical es una costilla supernumeraria que se origina en la apófisis transversa de C7 y puede comprimir el tronco inferior del plexo braquial o la arteria subclavia, produciendo el síndrome del desfiladero torácico. Cursa con parestesias en el territorio C8-T1 (borde cubital del antebrazo y dedos cubitales) y, en formas vasculares, fenómeno de Raynaud o claudicación del brazo. Su prevalencia es del 0,5-1% y es más frecuente en mujeres.
19.3.3. Cartílagos costales
Los cartílagos costales son prolongaciones de cartílago hialino que conectan el extremo anterior de las costillas con el esternón o con el cartílago del 7.º par. Son elásticos en el joven y se osifican progresivamente con la edad (calcificación costal), lo que reduce la distensibilidad de la caja torácica y aumenta el trabajo respiratorio en el anciano.
- Las costillas 1.ª a 7.ª tienen cartílagos que articulan directamente con el esternón (costillas verdaderas).
- Las costillas 8.ª a 10.ª tienen cartílagos que se unen al cartílago del 7.º par y articulan indirectamente con el esternón (costillas falsas).
- Las costillas 11.ª y 12.ª no tienen cartílago costal que alcance el esternón (costillas flotantes).
19.4. Esternón
El esternón es un hueso plano impar situado en la línea media anterior del tórax. Se compone de tres partes que se fusionan durante el desarrollo pero que conservan articulaciones fibrosas o cartilaginosas entre sí.
- El manubrio es la porción superior, más ancha y más gruesa. En su borde superior presenta la escotadura yugular (supraesternal), palpable en la línea media, flanqueada por las escotaduras claviculares donde articulan las clavículas (articulaciones esternoclaviculares). En sus bordes laterales articulan el primer y parte del segundo cartílago costal. El ángulo entre el manubrio y el cuerpo forma el ángulo de Louis (ángulo manubrioesternal o sinfisis manubrioesternal).
- El cuerpo es la porción media, más larga y estrecha. En sus bordes laterales tiene escotaduras para los cartílagos costales 2.º a 7.º. Su cara anterior es plana y subcutánea en toda su longitud.
- La apófisis xifoides es la porción inferior, la más pequeña y variable. Es cartilaginosa en el joven y se osifica parcialmente en el adulto. Da inserción al diafragma y a los músculos abdominales (recto abdominal). Su punta es palpable en el ángulo epigástrico y es referencia para la reanimación cardiopulmonar.
El ángulo de Louis es la referencia anatómica de superficie más importante del tórax. Marca: la articulación del segundo cartílago costal (punto de inicio del recuento costal en la exploración), el nivel de la carina traqueal (bifurcación en bronquios principales, a nivel T4-T5), la bifurcación del cayado aórtico y el límite superior del mediastino medio. Es palpable como una cresta transversal en la unión manubrio-cuerpo esternal.
La punción esternal (biopsia de médula ósea) se realiza habitualmente en el manubrio o en el cuerpo del esternón, aprovechando su posición superficial y su contenido en médula ósea roja activa incluso en el adulto. La técnica requiere control cuidadoso de la profundidad de penetración para no perforar la tabla posterior esternal y lesionar los grandes vasos del mediastino anterior.
19.5. Articulaciones de la caja torácica
19.5.1. Articulaciones costovertebrales
Las articulaciones costovertebrates son las uniones entre las costillas y la columna vertebral. Se dividen en dos grupos por su localización.
- Las articulaciones de la cabeza costal (costocorporales) son articulaciones sinoviales planas (artrodias) entre la cabeza de la costilla y los cuerpos vertebrales. En las costillas 2.ª a 9.ª la cabeza articula con dos hemifacetas y el disco intervertebral, dividida internamente por el ligamento intraarticular de la cabeza, que va desde la cresta de la cabeza al disco intervertebral y divide la articulación en una cavidad superior y otra inferior. La cápsula está reforzada por el ligamento radiado anterior (en abanico desde la cabeza costal hacia los dos cuerpos vertebrales y el disco).
- Las articulaciones costotransversas son articulaciones sinoviales entre el tubérculo costal y la faceta de la apófisis transversa. Están reforzadas por el ligamento costotransverso superior (del cuello costal a la apófisis transversa de la vértebra superior), el ligamento costotransverso lateral (del tubérculo a la punta de la apófisis transversa) y el ligamento costotransverso interóseo (entre el cuello costal y la apófisis transversa de la misma vértebra).
Las articulaciones costovertebrates son artrodias con movimiento mínimo individualmente, pero la suma de los pequeños movimientos en doce niveles bilaterales genera el desplazamiento costal global de la respiración. El eje de movimiento pasa por el centro de la articulación costocorporal y el cuello costal: las costillas superiores rotan alrededor de un eje casi frontal (movimiento en mango de cubo, aumenta el diámetro anteroposterior) y las inferiores alrededor de un eje casi sagital (movimiento en asa de cubo, aumenta el diámetro transversal).
19.5.2. Articulaciones costoesternales
Las articulaciones costoesternales unen los cartílagos costales con el esternón.
La primera articulación costoesternal es una sincondrosis (unión cartilaginosa sin cavidad sinovial), prácticamente inmóvil. Las articulaciones 2.ª a 7.ª son articulaciones sinoviales planas, con cavidad sinovial variable (a veces doble en la 2.ª) y ligamentos radiados anteriores y posteriores que refuerzan la cápsula.
Las costillas 8.ª a 10.ª no articulan directamente con el esternón: sus cartílagos se unen al borde inferior del 7.º cartílago costal formando el arco costal (reborde costal), palpable en el hipocondrio como el límite inferior de la caja torácica.
19.5.3. Articulación manubrioesternal y articulación xifoidea
La articulación manubrioesternal (sínfisis manubrioesternal o articulación de Louis) es una sínfisis fibrocartilagínosa entre el manubrio y el cuerpo del esternón, con un disco fibrocartilaginoso interpuesto. Permite una pequeña angulación durante la respiración profunda. En el adulto mayor puede osificarse completamente.
La articulación xifoidea (sínfisis xifoidea) une el cuerpo del esternón con la apófisis xifoides. También puede osificarse con la edad. Su relevancia clínica es su papel como referencia para la compresión torácica en la reanimación cardiopulmonar: las compresiones se realizan en el tercio inferior del esternón, por encima de la apófisis xifoides.
| Articulación | Tipo | Elementos articulares | Ligamentos principales | Movimiento |
|---|---|---|---|---|
| Costovertebral Cabeza costal | Artrodia sinovial | Cabeza costal — hemifacetas vertebrales — disco | Radiado anterior; intraarticular | Deslizamiento + rotación (respiración) |
| Costovertebral Costotransversa | Artrodia sinovial | Tubérculo costal — faceta transversa | Costotransverso superior, lateral, interóseo | Rotación (eje del cuello costal) |
| Costoesternal 1.ª costilla | Sincondrosis | 1.er cartílago — manubrio | Sin cápsula sinovial | Mínimo |
| Costoesternal 2.ª–7.ª costillas | Artrodia sinovial | Cartílago costal — escotadura esternal | Radiados anterior y posterior | Deslizamiento (respiración) |
| Esternal Manubrioesternal | Sínfisis fibrocartilaginosa | Manubrio — cuerpo esternal | Periostio + disco fibrocartilaginoso | Angulación mínima |
| Esternal Xifoidea | Sínfisis fibrocartilaginosa | Cuerpo esternal — xifoides | Periostio | Mínimo; osifica con la edad |
