5.1. Introducción: organización ósea de la extremidad inferior
La extremidad inferior está diseñada para la bipedestación, la locomoción y la absorción de impactos. Transmite el peso corporal desde la pelvis hasta el suelo a través de una cadena ósea articulada en serie, y sus articulaciones combinan estabilidad (cadera) con movilidad (rodilla) según las demandas funcionales de cada segmento.
El esqueleto de la extremidad inferior se divide en cuatro regiones. La cintura pélvica conecta el miembro al esqueleto axial a través de la articulación sacroilíaca y la sínfisis del pubis. El muslo tiene un único hueso, el fémur, el más largo y resistente del organismo. La pierna tiene dos huesos: la tibia, que soporta el peso, y el peroné, que actúa como punto de anclaje muscular y estabilizador lateral del tobillo. El pie comienza en el tarso, cuya osteología y artrología se desarrollan en el Tema 9 · Osteoartrología del pie.
La musculatura, la vascularización y la inervación de la extremidad inferior se desarrollan en los temas siguientes: Tema 6 · Plexo lumbosacro, Tema 7 · Musculatura de la extremidad inferior y Tema 8 · Vasos y nervios de la extremidad inferior.
5.2. Cintura pélvica
5.2.1. El hueso coxal
El coxal es un hueso plano e irregular que forma la pared lateral de la pelvis. En el adulto resulta de la fusión de tres huesos primitivos: el ilion (porción superior), el isquion (porción posteroinferior) y el pubis (porción anteroinferior). Los tres confluyen en el acetábulo, la cavidad articular de la cadera, donde se unen en forma de Y a través del cartílago trirradiado hasta la pubertad.
El ilion es la porción más extensa. Su cara externa presenta la fosa ilíaca externa, surcada por tres líneas glúteas (anterior, posterior e inferior) que delimitan las áreas de inserción de los músculos glúteos. Su cara interna forma la fosa ilíaca interna, donde se origina el músculo ilíaco. El borde superior del ilion es la cresta ilíaca, que se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta la espina ilíaca posterosuperior (EIPS) y es palpable en toda su longitud, siendo referencia clínica habitual.
El isquion forma la parte posterior e inferior del coxal. Su accidente más relevante es la tuberosidad isquiática, sobre la que se apoya el cuerpo en sedestación y donde se originan los músculos isquiotibiales. Por encima de ella se sitúa la espina isquiática, que separa la escotadura ciática mayor (paso del nervio ciático) de la escotadura ciática menor.
El pubis forma la porción anteroinferior. Sus dos ramas (superior e inferior) delimitan el agujero obturador junto con el isquion. La cara medial del cuerpo del pubis articula con el coxal contralateral formando la sínfisis del pubis.
La cresta ilíaca, la EIAS y la tuberosidad isquiática son referencias palpables de uso cotidiano en exploración física, cirugía ortopédica y anestesia regional. La EIAS es el punto de referencia para medir la longitud real del miembro inferior (EIAS-maléolo interno) y detectar discrepancias de longitud.
5.2.2. Articulación sacroilíaca
La articulación sacroilíaca une la carilla auricular del sacro con la carilla auricular del ilion. Es una articulación sinovial de tipo anfiartrosis con movimiento mínimo (nutación y contranutación), cuya función principal es transmitir el peso del tronco hacia la pelvis y los miembros inferiores.
Está reforzada por un sistema ligamentoso de gran potencia, organizado en tres grupos. Los ligamentos iliolumbares (de L4 y L5 a la cresta ilíaca) anclan la columna lumbar a la pelvis. Los ligamentos sacroilíacos anteriores son láminas fibrosas que cubren la cara anterior de la articulación. Los ligamentos sacroilíacos posteriores e interóseos son los más potentes del organismo y los principales responsables de la estabilidad de la articulación; entre ellos destacan el ligamento sacrotuberoso (sacro a tuberosidad isquiática) y el ligamento sacroespinoso (sacro a espina isquiática), que transforman las escotaduras ciáticas en los agujeros ciáticos mayor y menor.
La disfunción sacroilíaca es una causa frecuente e infradiagnosticada de dolor lumbar bajo y glúteo. El test de FABER (flexión, abducción y rotación externa de cadera) y el test de compresión pélvica son maniobras exploratorias específicas. Durante el embarazo, la relaxina aumenta la laxitud ligamentosa sacroilíaca como mecanismo de adaptación al parto.
5.2.3. Sínfisis del pubis
La sínfisis del pubis es una articulación cartilaginosa (anfiartrosis) en la línea media anterior de la pelvis. Entre las dos superficies articulares recubiertas de cartílago hialino existe un disco fibrocartilaginoso interpúbico. Su movilidad es mínima en condiciones normales pero aumenta en el embarazo bajo el efecto de la relaxina.
5.3. Muslo: el fémur
El fémur es el hueso más largo y resistente del organismo. Se orienta oblicuamente de lateral-superior a medial-inferior, siguiendo el eje de carga del miembro.
En el extremo proximal se distinguen la cabeza femoral, de forma esférica, cubierta de cartílago hialino salvo en la fosita de la cabeza donde se inserta el ligamento redondo. El cuello femoral conecta la cabeza con el resto del hueso formando un ángulo de inclinación de unos 126° con la diáfisis en el adulto (coxa valga si es mayor, coxa vara si es menor). El trocánter mayor es la prominencia lateral donde se insertan los músculos pelvitroncantéreos (glúteo medio, glúteo menor, piriforme). El trocánter menor es la prominencia posteromedial donde se inserta el músculo iliopsoas. Ambos trocánteres están unidos por la línea intertrocantérea anteriormente y la cresta intertrocantérea posteriormente.
El ángulo de anteversión femoral es el ángulo entre el eje del cuello femoral y el eje transversal de los cóndilos. En el adulto es de 15-20°. Si es mayor (anteversión aumentada) el niño camina con los pies hacia dentro; si es menor o negativo (retroversión) camina con los pies hacia fuera. Tiende a normalizarse espontáneamente durante el crecimiento.
La diáfisis es prismática triangular. En su cara posterior destaca la línea áspera (linea aspera), cresta rugosa con labio medial y lateral, punto de inserción de múltiples músculos del muslo (vasto medial, vasto lateral, aductores). Hacia arriba el labio lateral se continúa con la tuberosidad glútea (inserción del glúteo mayor) y el labio medial con la línea pectínea.
En el extremo distal se encuentran los cóndilos femorales medial y lateral, recubiertos de cartílago hialino, que articulan con la tibia y la rótula. Entre ambos, en la cara posterior, la fosa intercondílea da inserción a los ligamentos cruzados. Los epicóndilos medial y lateral son prominencias supracondíleas donde se insertan los ligamentos colaterales.
La fractura de cuello femoral es una de las fracturas más frecuentes en el anciano osteoporótico, especialmente tras caídas de baja energía. Su gravedad radica en el compromiso vascular de la cabeza femoral: la irrigación procede principalmente de las arterias retinaculares (ramas de la circunfleja femoral), que pueden lesionarse en la fractura y originar necrosis avascular de la cabeza. Esto justifica el tratamiento quirúrgico precoz (osteosíntesis o prótesis según el tipo de fractura).
5.4. Articulación de la cadera (coxofemoral)
La articulación coxofemoral es una enartrosis (articulación esférica) entre la cabeza del fémur y el acetábulo del coxal. Es la articulación más estable del cuerpo, diseñada para soportar grandes cargas manteniendo un amplio rango de movimiento.
El acetábulo (cavidad cotiloidea) está formado por la confluencia de ilion, isquion y pubis. No es una esfera completa: la superficie articular (facies lunata) solo ocupa la periferia en forma de media luna; el centro (trasfondo del acetábulo) es no articular y está ocupado por tejido adiposo y vasos. El rodete acetabular (labrum) es un fibrocartílago anular que se inserta en el borde del acetábulo, profundizando la cavidad y aumentando la cobertura de la cabeza femoral en un 20-25%.
Ligamento transverso del acetábulo: puente fibroso que cierra por abajo la escotadura isquiopubiana del acetábulo, transformándola en un orificio por donde pasan los vasos del ligamento redondo hacia la cabeza femoral.
La cápsula articular es un manguito fibroso cilíndrico que se inserta proximalmente en la ceja acetabular y distalmente rodea el cuello femoral hasta la línea intertrocantérea anterior y la cresta intertrocantérea posterior. Esta disposición hace que la mayor parte del cuello femoral sea intracapsular, con implicaciones directas en las fracturas y su vascularización.
Los ligamentos de la cadera son tres y todos refuerzan la cápsula:
El ligamento iliofemoral (de Bertin o ligamento en Y de Bigelow) es el más potente del organismo. Se origina en la espina ilíaca anteroinferior y se inserta en la línea intertrocantérea anterior en dos fascículos (iliopretrocantéreo e iliopretrocantíneo). Impide la hiperextensión de la cadera y es el principal estabilizador en bipedestación.
El ligamento pubofemoral se origina en la eminencia iliopectínea y el cuerpo del pubis y se dirige al trocánter menor. Limita la abducción y la rotación externa.
El ligamento isquiofemoral se origina en la parte posterior del rodete acetabular y se inserta en la cara interna del trocánter mayor. Limita la rotación interna y la extensión.
Los tres ligamentos de la cadera se tensan en extensión y se relajan en flexión. Por eso la posición de luxación traumática de cadera más frecuente es la flexión más aducción más rotación interna: es la posición en que la cápsula y los ligamentos están más relajados y la cabeza femoral menos cubierta.
La displasia de cadera es la malformación congénita musculoesquelética más frecuente. Consiste en un desarrollo insuficiente del acetábulo que no cubre adecuadamente la cabeza femoral. El cribado neonatal mediante la maniobra de Ortolani y Barlow y la ecografía de cadera antes de los 3 meses permite el diagnóstico precoz y el tratamiento ortopédico con arnés de Pavlik, evitando la cirugía.
5.5. Rodilla
5.5.1. La rótula
La rótula es un hueso sesamoideo, el más grande del organismo, intercalado en el tendón del cuádriceps. Su cara posterior tiene una carilla articular medial y otra lateral, separadas por una cresta vertical, que se oponen a la tróclea femoral. Su función es aumentar el brazo de palanca del cuádriceps, incrementando su eficacia mecánica en la extensión de la rodilla en aproximadamente un 50%.
5.5.2. Articulación de la rodilla
La rodilla es la articulación más compleja del organismo. Funcionalmente contiene dos articulaciones distintas: la femorotibial (bicondílea) entre los cóndilos femorales y la meseta tibial, y la femororrotuliana (troclear) entre la tróclea femoral y la rótula.
Las superficies articulares incluyen los cóndilos femorales medial y lateral (recubiertos de cartílago hialino), la meseta tibial con sus dos cavidades glenoideas y la eminencia intercondílea, y la cara posterior de la rótula.
Los meniscos son dos fibrocartílagos en forma de cuña interpuestos entre los cóndilos femorales y la meseta tibial. Profundizan las cavidades glenoideas, distribuyen las cargas y amortiguan los impactos.
El menisco medial tiene forma de C, es más abierto y está adherido en toda su periferia a la cápsula y al ligamento colateral tibial. Esta fijación lo hace menos móvil y más vulnerable a las lesiones, especialmente cuando se combina un traumatismo en valgo con rotación externa (la «tríada desgraciada» de O’Donoghue: rotura de menisco medial + ligamento colateral medial + ligamento cruzado anterior).
El menisco lateral tiene forma de O casi cerrada, es más compacto y su porción posterior no está adherida a la cápsula, lo que le confiere mayor movilidad y menor tasa de lesión.
Los meniscos carecen de vascularización en sus dos tercios internos (zona blanca). Solo el tercio externo (zona roja, adyacente a la cápsula) tiene aporte vascular y capacidad de cicatrización. Las roturas en zona blanca no cicatrizan y pueden requerir meniscectomía parcial; las roturas en zona roja pueden suturarse.
La cápsula articular es amplia y laxa, lo que permite la flexoextensión. Se inserta en los márgenes articulares femorales y tibiales, y en los bordes de la rótula. Está reforzada por los retináculos rotulianos (aletas rotulianas medial y lateral, extensiones de los vastos) y por los ligamentos posteriores.
Los ligamentos de la rodilla se organizan en cuatro grupos:
Los ligamentos anteriores incluyen el ligamento rotuliano (del vértice de la rótula a la tuberosidad tibial, continuación del tendón cuadricipital) y las aletas rotulianas medial y lateral.
Los ligamentos laterales o colaterales son el ligamento colateral tibial (cóndilo medial del fémur a la tibia; íntimamente unido al menisco medial) y el ligamento colateral peróneo (cóndilo lateral del fémur a la cabeza del peroné; separado del menisco lateral por el tendón del poplíteo). Controlan el valgo y el varo de la rodilla respectivamente.
Los ligamentos cruzados son los estabilizadores anteroposteriores principales. El ligamento cruzado anterior (LCA) va del área intercondílea anterior de la tibia a la cara medial del cóndilo lateral del fémur y controla el cajón anterior (impide el desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur). El ligamento cruzado posterior (LCP) va del área intercondílea posterior de la tibia a la cara lateral del cóndilo medial del fémur y controla el cajón posterior. Se cruzan en el espacio y son intracapsulares pero extrasinoviales.
Los ligamentos posteriores (poplíteo oblicuo y poplíteo arcuato) refuerzan la cápsula posterior y limitan la hiperextensión.
La rotura del LCA es la lesión ligamentosa más frecuente en deportistas jóvenes, especialmente en deportes de pivote (fútbol, esquí, baloncesto). El mecanismo clásico es un cambio de dirección brusco sin contacto. El signo clínico principal es el cajón anterior positivo (desplazamiento anterior de la tibia con la rodilla a 90° de flexión) y el test de Lachman. El tratamiento en el deportivo activo es la reconstrucción artroscópica con injerto.
5.6. Pierna: tibia y peroné
5.6.1. Tibia
La tibia es el hueso medial de la pierna y el único que transmite el peso corporal desde la rodilla hasta el tobillo. Es el segundo hueso más largo del organismo.
En el extremo proximal destaca la meseta tibial con los dos platillos (medial y lateral) y la eminencia intercondílea. La tuberosidad tibial en la cara anterior es la inserción del ligamento rotuliano y el punto de referencia para la técnica de Osgood-Schlatter en el adolescente.
La diáfisis es prismática triangular. Su cara medial y su borde anterior (cresta tibial) son subcutáneos y palpables en toda su longitud. En la cara posterior destaca la línea del sóleo (inserción del músculo sóleo) y el agujero nutricio.
En el extremo distal el ensanchamiento tibial forma la mortaja tibial y el maléolo medial (tibial), que desciende hasta el nivel de la articulación del tobillo.
5.6.2. Peroné
El peroné es el hueso lateral de la pierna. Es delgado y no transmite peso (solo el 10% de la carga axial), pero es fundamental como punto de inserción muscular y como estabilizador lateral del tobillo.
Su cabeza articula con la tibia proximal en la articulación tibioperonea superior. El cuello del peroné es donde el nervio peroneo común rodea el hueso y donde es más vulnerable a las lesiones por compresión. El maléolo lateral (peroneo) es más distal y posterior que el maléolo medial, configurando la asimetría característica de la mortaja del tobillo.
5.6.3. Sindesmosis tibioperonea
La sindesmosis tibioperonea es la articulación fibrosa entre los extremos distales de tibia y peroné. Está reforzada por los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior y por la membrana interósea de la pierna. Mantiene la apertura de la mortaja del tobillo y es esencial para la estabilidad de esta articulación.
La lesión de la sindesmosis tibioperonea (esguince de tobillo por rotación externa) es más grave que el esguince lateral clásico porque compromete la estabilidad de la mortaja. Si la diástasis tibioperonea supera los 5 mm en la radiografía con carga, requiere reducción y fijación quirúrgica con tornillo de sindesmosis.
5.7. Articulación del tobillo
La articulación del tobillo (tibiotarsiana o talocrural) une el extremo distal de la tibia y el peroné con el astrágalo. Funcionalmente es una articulación en bisagra (tróclea) que permite la flexión dorsal y la flexión plantar.
La mortaja tibioperonea es la cavidad receptora formada por la cara inferior de la tibia superiormente, el maléolo medial medialmente y el maléolo lateral lateralmente. Encaja con el cuerpo del astrágalo, cuya tróclea es más ancha anteriormente que posteriormente: esto significa que en flexión dorsal (posición de carga) el astrágalo encaja de forma más ajustada en la mortaja, haciendo el tobillo más estable; en flexión plantar el astrágalo se afloja y el tobillo es más inestable y vulnerable al esguince.
Los ligamentos del tobillo se organizan en tres grupos:
El complejo ligamentoso lateral consta de tres haces: el ligamento peroneoastragalino anterior (el más frecuentemente lesionado en el esguince de tobillo), el ligamento peroneocalcáneo y el ligamento peroneoastragalino posterior.
El ligamento deltoideo (medial) es un ligamento en abanico de gran potencia que une el maléolo medial con el astrágalo, calcáneo y navicular. Su rotura aislada es infrecuente; cuando se lesiona suele hacerlo asociado a fractura del maléolo lateral.
Los ligamentos tibioperoneos (anterior, posterior e interóseo) forman la sindesmosis y mantienen unida la mortaja.
El esguince de tobillo en inversión (supinación) lesiona primero el ligamento peroneoastragalino anterior, luego el peroneocalcáneo y por último el peroneoastragalino posterior. El grado de lesión (I, II, III) refleja cuántos haces están afectados. El maléolo lateral es más distal que el medial, por lo que la inversión forzada acaba chocando el astrágalo contra él antes de dañar el ligamento deltoideo.
La fractura de tobillo de Weber clasifica las fracturas del peroné según su nivel respecto a la sindesmosis: Weber A (infrasindesmal, estable), Weber B (transindesmal, potencialmente inestable) y Weber C (suprasindesmal, inestable, con lesión de la sindesmosis). Esta clasificación orienta directamente la decisión terapéutica (ortopédico vs. quirúrgico).
