9.1. El pie como estructura biomecánica
El pie cumple tres funciones biomecánicas fundamentales durante la marcha:
- Absorber el impacto en el contacto inicial.
- Adaptarse al terreno en la fase de apoyo.
- Rigidizarse para actuar como palanca de propulsión en el despegue.
Estas funciones requieren una estructura que sea simultáneamente flexible y rígida según el momento del ciclo de la marcha, lo que explica la organización en arcos y la alternancia entre articulaciones móviles y rígidas.
El esqueleto del pie comprende 26 huesos (28 si se cuentan los dos sesamoideos del primer dedo, constantes) organizados en tres segmentos: tarso (7 huesos), metatarso (5 huesos) y falanges (14 huesos: 2 en el primer dedo y 3 en cada uno de los restantes).
Este tema arranca en la articulación de Chopart. La articulación del tobillo (tibiotarsiana), que conecta la pierna con el pie, se describe en Tema 5 · Osteoartrología de la extremidad inferior.
9.2. Osteología del pie
9.2.1. Tarso
El tarso está formado por siete huesos organizados en dos filas.
- La fila proximal contiene el astrágalo y el calcáneo.
- La fila distal contiene el escafoides (medialmente), el cuboides (lateralmente) y los tres cuneiformes (medial, intermedio y lateral, de dentro a fuera).
Fila proximal
El astrágalo es el hueso más alto del pie y el único sin inserción muscular directa. Su cuerpo articula con la mortaja tibioperonea superiormente (tobillo), su cabeza articula con el escafoides anteriormente y su cara inferior articula con el calcáneo (articulación subastragalina). Recibe todo el peso corporal y lo distribuye hacia el calcáneo y el escafoides. Su vascularización es precaria, dependiendo de ramas de las arterias tibial posterior, peronea y pedia, lo que explica la alta tasa de necrosis avascular tras las fracturas del cuello astragalino.
El calcáneo es el hueso más voluminoso del pie. Soporta el 60-70% del peso corporal en bipedestación. Su tuberosidad posterior es la inserción del tendón de Aquiles y el punto de apoyo posterior del pie. El sustentáculo del astrágalo es una apófisis medial que soporta la cabeza del astrágalo y por cuya cara inferior discurre el tendón del flexor largo del primer dedo. El surco del peroneo en su cara lateral aloja los tendones de los peroneos largo y corto. La apófisis anterior articula con el cuboides.
La fractura de calcáneo es la fractura de tarso más frecuente y suele ocurrir por caída desde altura con aterrizaje en bipedestación. La línea de Böhler (ángulo entre la tuberosidad posterior y la apófisis anterior del calcáneo, normal 20-40°) es el índice radiológico estándar de hundimiento articular. Las fracturas con afectación de la articulación subastragalina tienen peor pronóstico y mayor riesgo de artrosis postraumática.
Fila distal
El escafoides (navicular) articula con la cabeza del astrágalo posteriormente y con los tres cuneiformes anteriormente. Su tuberosidad medial es la inserción principal del tibial posterior y es palpable en la cara medial del pie. Es el hueso que más desciende en el pie plano.
El cuboides ocupa el ángulo lateral del tarso distal. Articula con el calcáneo posteriormente, con el cuarto y quinto metatarsianos anteriormente y con el cuneiforme lateral medialmente. Su cara inferior presenta el surco del peroneo largo, por donde el tendón del peroneo largo cruza hacia la planta del pie.
Los tres cuneiformes (medial, intermedio y lateral) forman la fila distal medial del tarso. Articulan con el escafoides posteriormente y con los tres primeros metatarsianos anteriormente. El cuneiforme medial es el más voluminoso; el cuneiforme intermedio es el más pequeño y queda encajado entre los otros dos, formando la clave de bóveda del arco transverso junto con la base del segundo metatarsiano.
9.2.2. Metatarso
Los cinco metatarsianos son huesos largos con base, cuerpo y cabeza. Sus bases articulan con el tarso distal (articulación de Lisfranc) y entre sí. Sus cabezas articulan con las falanges proximales y soportan el peso en la fase de despegue.
La base del quinto metatarsiano presenta una apófisis estiloides lateral donde se inserta el tendón del peroneo corto, palpable como prominencia ósea en el borde lateral del pie.
El segundo metatarsiano es el más largo y está encajado entre los cuneiformes en la articulación de Lisfranc, siendo el más estable y el primero en fracturarse en las luxaciones de Lisfranc.
La fractura de Jones es la fractura de la diáfisis proximal del quinto metatarsiano a más de 1,5 cm de la apófisis estiloides. Es frecuente en deportistas y tiene alta tasa de pseudoartrosis por la precaria vascularización de esa zona. No debe confundirse con la fractura de avulsión de la apófisis estiloides (más proximal, mejor pronóstico, tratamiento ortopédico).
9.2.3. Falanges
Cada dedo tiene tres falanges (proximal, media y distal) excepto el primer dedo, que tiene solo dos (proximal y distal). Las falanges del primer dedo son más robustas por su papel en el despegue. En la cara plantar de la articulación metatarsofalángica del primer dedo se sitúan dos huesos sesamoideos constantes, incluidos en los tendones del flexor corto del primer dedo, que protegen el tendón y actúan como poleas.
9.3. Artrología del pie
9.3.1. Articulación subastragalina (talocalcánea)
La articulación subastragalina une la cara inferior del astrágalo con la cara superior del calcáneo a través de dos compartimentos separados por el seno del tarso (canal ostiofiboso entre astrágalo y calcáneo donde se insertan los ligamentos interóseos talocalcáneos).
Es una articulación trocoide que permite la inversión (supinación + aducción + flexión plantar) y la eversión (pronación + abducción + dorsiflexión) del retropié. Estos movimientos son esenciales para la adaptación del pie a superficies irregulares.
Inversión del pie: movimiento combinado que lleva la planta hacia dentro (supinación) con aducción y ligera flexión plantar.
Eversión: movimiento combinado que lleva la planta hacia fuera (pronación) con abducción y ligera dorsiflexión.
Ambos ocurren principalmente en la articulación subastragalina, no en el tobillo.
9.3.2. Articulación de Chopart (mediotarsiana)
La articulación de Chopart es la articulación transversa del tarso. Está formada por dos articulaciones que funcionan como unidad: la articulación astragaloescafoidea (medialmente) y la articulación calcaneocuboidea (lateralmente). Su línea articular describe una S en el plano frontal.
Los ligamentos principales son el ligamento en Y de Chopart (ligamento bifurcado), que se origina en el calcáneo y se divide en dos haces hacia el escafoides y el cuboides respectivamente, siendo el ligamento clave de esta articulación.
La articulación de Chopart amplifica los movimientos de inversión y eversión iniciados en la subastragalina, permitiendo la adaptación del antepié al terreno independientemente del retropié.
La amputación de Chopart es la desarticulación del pie a nivel de esta articulación, conservando calcáneo y astrágalo. Se utiliza en gangrena del antepié (pie diabético, isquemia). Permite conservar la longitud del muñón y la posibilidad de apoyo, aunque requiere equilibrado muscular cuidadoso para evitar la deformidad en equino del muñón por la tracción del tendón de Aquiles sin la contrarresistencia de los extensores amputados.
9.3.3. Articulación de Lisfranc (tarsometatarsiana)
La articulación de Lisfranc une los cinco metatarsianos con el tarso distal (cuneiformes y cuboides). Es una articulación prácticamente rígida en el mediopié, esencial para la estabilidad del arco transverso.
Su estabilizador principal es el ligamento de Lisfranc (ligamento cuneometatarsiano medial), que une el cuneiforme medial con la base del segundo metatarsiano. Este ligamento no tiene homólogo en el lado dorsal, lo que explica la tendencia de las luxaciones de Lisfranc a desplazarse dorsalmente.
| Articulación | Huesos | Tipo | Movimiento principal | Ligamento principal |
|---|---|---|---|---|
| Subastragalina | Astrágalo — calcáneo | Trocoide | Inversión / eversión | Ligamentos interóseos talocalcáneos |
| Astragaloescafoidea (Chopart medial) | Astrágalo — escafoides | Enartrosis | Inversión / eversión | Ligamento en Y de Chopart (haz medial) |
| Calcaneocuboidea (Chopart lateral) | Calcáneo — cuboides | Artrodia | Inversión / eversión | Ligamento en Y de Chopart (haz lateral) |
| Cuneoescafoidea | Escafoides — cuneiformes | Artrodia | Mínimo | Ligamentos cuneoescafoideos |
| Lisfranc (tarsometatarsiana) | Cuneiformes + cuboides — metatarsianos | Artrodia | Mínimo (rigidez funcional) | Ligamento de Lisfranc |
| Metatarsofalángicas | Cabezas metatarsianas — falanges proximales | Condílea | Flexoextensión + abducción | Ligamentos colaterales + plantar |
| Interfalángicas | Falanges entre sí | Bisagra (tróclea) | Flexoextensión | Ligamentos colaterales |
La luxación de Lisfranc es una lesión grave e infradiagnosticada, frecuente en accidentes de moto (pie atrapado en el pedal con flexión plantar forzada) y en deportistas (caída sobre el antepié). En la radiografía simple se busca la pérdida de alineación entre el borde medial del segundo metatarsiano y el borde medial del cuneiforme intermedio. Hasta un 20% de los casos se diagnostican tardíamente por confundirse con un esguince. El tratamiento es quirúrgico: reducción y fijación con tornillos o placas.
9.3.4. Articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas
Las articulaciones metatarsofalángicas son condíleas y permiten flexoextensión y abducción/aducción de los dedos. La primera (primer dedo) es la más importante funcionalmente: soporta el 50% del peso corporal en el despegue y es el asiento del hallux valgus y de la gota (depósito de cristales de urato en la articulación por ser el punto más frío y distal del organismo).
Las articulaciones interfalángicas son articulaciones en bisagra que solo permiten flexoextensión. Se dividen en proximales (IFP) y distales (IFD) en los dedos 2.º a 5.º.
El hallux valgus es la deformidad del pie más frecuente. Consiste en la desviación lateral del primer dedo con subluxación medial de la cabeza del primer metatarsiano y formación de una prominencia ósea medial (juanete). Su origen es multifactorial: predisposición genética, uso de calzado estrecho con tacón. El tratamiento quirúrgico (osteotomía del primer metatarsiano) se indica cuando produce dolor invalidante o dificultad para el calzado.
9.4. Los arcos del pie
El pie no apoya en el suelo con toda su superficie plantar, sino a través de tres puntos de apoyo: la tuberosidad del calcáneo posteriormente, la cabeza del primer metatarsiano anteromedialmente y la cabeza del quinto metatarsiano anterolateralmente. Entre estos tres puntos se tensan tres arcos.
9.4.1. Arco longitudinal medial
Es el arco más alto y el más importante funcionalmente. Se extiende desde la tuberosidad del calcáneo hasta la cabeza del primer metatarsiano, con el escafoides como clave de bóveda. Sus elementos de mantenimiento son:
- El tibial posterior (dinámico): activo durante la marcha, sostiene el escafoides y los cuneiformes desde su cara plantar. Su disfunción es la causa más frecuente de pie plano adquirido del adulto.
- El ligamento calcaneoescafoideo plantar (resorte o spring ligament) (pasivo): une el sustentáculo del astrágalo con el escafoides soportando directamente la cabeza del astrágalo. Es el principal ligamento pasivo del arco medial.
- La aponeurosis plantar (pasivo): actúa como tirante entre el calcáneo y las falanges, tensándose con la extensión de los dedos y elevando el arco (mecanismo de windlass).
9.4.2. Arco longitudinal lateral
Es más bajo y más rígido que el medial. Se extiende desde la tuberosidad del calcáneo hasta la cabeza del quinto metatarsiano, con el cuboides como elemento central. Está en contacto casi permanente con el suelo en bipedestación y actúa principalmente como elemento de apoyo estable, no como amortiguador.
9.4.3. Arco transverso
Se extiende transversalmente a nivel de las bases metatarsianas y de los cuneiformes. El cuneiforme intermedio y la base del segundo metatarsiano forman su clave de bóveda. Su mantenimiento depende del peroneo largo (que cruza la planta en diagonal y empuja la cabeza del primer metatarsiano hacia abajo) y del aductor del primer dedo (que aproxima las cabezas metatarsianas).
Los tres arcos funcionan como un sistema integrado: el arco longitudinal medial amortigua el impacto, el lateral estabiliza el apoyo y el transverso distribuye las cargas entre las cinco cabezas metatarsianas. La pérdida del arco transverso produce metatarsalgia (dolor en las cabezas metatarsianas centrales) por sobrecarga de los metatarsianos 2.º a 4.º.
El pie cavo es la deformidad opuesta al pie plano: aumento patológico del arco longitudinal medial con sobrecarga del talón y las cabezas metatarsianas. En el 60-70% de los casos tiene origen neurológico (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, ataxia de Friedreich, mielomeningocele). Ante un pie cavo bilateral y progresivo en un adulto joven, es obligatorio descartar patología neurológica subyacente.
9.5. Fascia plantar y aponeurosis plantar
La fascia plantar es el sistema de envolturas fibrosas que compartimenta la planta del pie en tres compartimentos: medial (músculo del primer dedo), central (flexores superficiales) y lateral (músculo del quinto dedo). Esta compartimentación tiene relevancia en el síndrome compartimental del pie, posible en aplastamientos y fracturas múltiples.
La aponeurosis plantar es el engrosamiento central de la fascia plantar, la estructura más robusta de la planta del pie. Se origina en la tuberosidad medial del calcáneo y se divide en cinco bandas digitales que se insertan en la base de las falanges proximales y en los ligamentos metatarsofalángicos.
Su función biomecánica principal es el mecanismo de windlass: cuando los dedos se extienden (como en el despegue de la marcha), la aponeurosis plantar se tensa, el arco longitudinal medial se eleva y el pie se rigidiza, convirtiéndose en una palanca eficiente para la propulsión. Sin este mecanismo, el despegue requeriría una contracción muscular activa mucho mayor.
Mecanismo de cabrestante (windlass): la extensión de los dedos tensa la aponeurosis plantar porque las bandas digitales se enrollan alrededor de las cabezas metatarsianas como un cabrestante. Este mecanismo es pasivo (no requiere actividad muscular) y es el responsable de la rigidización automática del pie durante el despegue en la marcha normal.
La fascitis plantar es la causa más frecuente de dolor en el talón y la tendinopatía más prevalente del pie, afectando al 10% de la población a lo largo de la vida.
Consiste en la degeneración de la inserción de la aponeurosis plantar en la tuberosidad medial del calcáneo. El dolor es característicamente más intenso con los primeros pasos de la mañana (rigidez matutina) y mejora con el calentamiento.
Los factores de riesgo son obesidad, bipedestación prolongada, acortamiento del tendón de Aquiles y pie plano o cavo.
El tratamiento es conservador en el 90% de casos: estiramientos de la aponeurosis y el tendón de Aquiles, plantillas de descarga, fisioterapia. La cirugía (fasciotomía plantar parcial) se reserva para los casos refractarios a 6-12 meses de tratamiento conservador.
