16.1. Organización ósea de la mano
La mano es el segmento más distal y funcionalmente más complejo del miembro superior. Sus 27 huesos y sus más de 20 articulaciones permiten desde la prensión de fuerza bruta hasta la manipulación de precisión milimétrica. Esta versatilidad depende de la combinación estratégica de articulaciones con distinto grado de movilidad: máxima en el pulgar y en las articulaciones metacarpofalángicas, mínima en las carpometacarpianas de los dedos largos.
La articulación radiocarpiana, que conecta el antebrazo con la mano, se describe en T12: Osteoartrología de la extremidad superior. La musculatura intrínseca de la mano se desarrolla en Tema 17 · Musculatura intrínseca de la mano.
16.2. Huesos de la mano
16.2.1. Huesos del carpo
El carpo está formado por ocho huesos cortos organizados en dos filas de cuatro.
La fila proximal, de radial a cubital, contiene: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Los tres primeros forman el cóndilo de la articulación radiocarpiana; el pisiforme es un sesamoideo en el tendón del flexor cubital del carpo que articula solo con el piramidal.
La fila distal, de radial a cubital, contiene: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. El grande es el hueso más voluminoso del carpo y su cabeza encaja en la concavidad formada por el escafoides y el semilunar, actuando como eje de movimiento del carpo.
Mnemotecnia clásica para los huesos del carpo en orden radiocubital proximal-distal en inglés es "Some Lovers Try Positions That They Cannot Handle" (Scaphoid, Lunate, Triquetrum, Pisiform, Trapezium, Trapezoid, Capitate, Hamate). En español, una regla muy sencilla es "EsPaña TraGa" (Escafoides, Semilunar, Piramidal, Pisiforme, Trapecio, Trapezoide, Grande y Ganchoso). Ambas funcionan; elige la que mejor recuerdes.
El escafoides es el hueso del carpo más frecuentemente fracturado (70% de las fracturas del carpo) y el que mayor riesgo de necrosis avascular tiene. Su vascularización es retrógrada: entra por el polo distal y asciende hacia el polo proximal, de modo que las fracturas del cuello o del polo proximal interrumpen la irrigación del fragmento proximal. Su tubérculo es el límite radial del canal del carpo y es palpable en la tabaquera anatómica.
El semilunar (lunar) tiene forma de media luna en el plano sagital. Es el hueso que más frecuentemente se luxa en los traumatismos del carpo: la luxación perisemilunar del carpo es la lesión más grave del carpo e implica la rotura de múltiples ligamentos intercarpales.
El ganchoso presenta la apófisis del ganchoso (hamulus), una prominencia en su cara palmar que forma el límite cubital del canal del carpo y que puede fracturarse en golfistas y jugadores de béisbol por impacto repetido del mango del palo o bate.
La fractura de escafoides es la trampa diagnóstica más clásica de la traumatología de la mano: el paciente presenta dolor en la tabaquera anatómica tras una caída sobre la mano extendida, pero la radiografía inicial puede ser normal hasta en el 20% de los casos. La norma es tratar como fractura de escafoides todo dolor en la tabaquera anatómica posttraumático aunque la radiografía sea normal, inmovilizando y repitiendo la radiografía a las 2 semanas o realizando RM precoz. El retraso diagnóstico conduce a pseudoartrosis y necrosis avascular.
16.2.2. Metacarpo
Los cinco metacarpianos son huesos largos con base, cuerpo y cabeza. Sus bases articulan con la fila distal del carpo y entre sí. Sus cabezas tienen forma de cóndilo y articulan con las falanges proximales; su perfil excéntrico (más ancho en palmar que en dorsal) es responsable de la tensión de los ligamentos colaterales en flexión.
El primer metacarpiano (del pulgar) es el más corto y robusto. Su base articula con el trapecio en la articulación en silla de montar, y su orientación perpendicular al plano de los demás metacarpianos es la base anatómica de la oposición.
El segundo metacarpiano es el más largo y el más estable en su base, encajado entre trapecio, trapezoide y grande. Es el eje de referencia para los movimientos de abducción y aducción de los dedos.
La fractura del boxeador es la fractura del cuello del quinto metacarpiano, la fractura de mano más frecuente. Ocurre por impacto del puño cerrado con el meñique. Produce una angulación palmar de la cabeza del metacarpiano. El tratamiento es habitualmente ortopédico si la angulación es menor de 40°; por encima de ese umbral puede requerir reducción e inmovilización o fijación quirúrgica.
16.2.3. Falanges y sesamoideos
Cada dedo tiene tres falanges (proximal, media y distal) excepto el pulgar, que tiene dos (proximal y distal). La falange distal termina en la tuberosidad ungueal, sobre la que se apoya la uña y la pulpa del dedo.
En la cara palmar de la articulación MTF del pulgar se sitúan dos huesos sesamoideos constantes, incluidos en los tendones del flexor corto del pulgar. Actúan como poleas que aumentan el brazo de palanca del flexor y protegen el tendón del flexor largo del pulgar durante la pinza.
16.3. Articulaciones de la mano
16.3.1. Articulación mediocarpiana
La articulación mediocarpiana separa las dos filas del carpo. Es una articulación doble con dos compartimentos funcionalmente distintos:
El compartimento lateral está formado por el escafoides (proximal) y el trapecio con el trapezoide (distal), formando una articulación condílea.
El compartimento medial está formado por el escafoides y el semilunar (concavidad proximal) y el grande con el ganchoso (cóndilo distal), formando también una condílea.
Los movimientos de la mediocarpiana (flexoextensión y desviaciones) son complementarios a los de la radiocarpiana y actúan siempre de forma coordinada. En la flexión total de la muñeca, la mediocarpiana contribuye más que la radiocarpiana; en la extensión, la relación se invierte.
Los ligamentos más importantes son los ligamentos intercarpales palmares (muy resistentes) y los ligamentos intercarpales dorsales (menos resistentes), lo que explica la mayor frecuencia de lesiones ligamentosas dorsales en los traumatismos en hiperextensión.
La disociación escafosemilunar es la inestabilidad carpiana más frecuente. La rotura del ligamento escafosemilunar permite que el escafoides se flexione mientras el semilunar se extiende, produciendo la apertura del espacio escafosemilunar visible en la radiografía (signo de Terry Thomas: espacio entre escafoides y semilunar mayor de 3 mm). Se produce habitualmente por caída sobre la mano en extensión y puede pasar desapercibida inicialmente. Sin tratamiento evoluciona a artrosis carpiana progresiva (colapso carpiano SLAC).
16.3.2. Articulaciones carpometacarpianas
Las articulaciones carpometacarpianas (CMC) de los dedos 2.º a 5.º son articulaciones planas (artrodias) prácticamente rígidas, reforzadas por potentes ligamentos palmares y dorsales. Esta rigidez es funcional: proporciona la base estable desde la que actúan los músculos intrínsecos y los tendones extrínsecos.
Las CMC del 4.º y 5.º metacarpiano tienen ligeramente más movilidad (10-15° de flexión), lo que permite el «ahuecamiento» de la palma durante la prensión. La CMC del 5.º es la más móvil de los dedos largos.
16.3.3. Articulación carpometacarpiana del pulgar (rizartrosis)
La articulación trapeciometacarpiana (TMC) del pulgar es la articulación más especializada del organismo. Es una articulación en silla de montar entre la base del primer metacarpiano y el trapecio: cada superficie es convexa en un plano y cóncava en el perpendicular, lo que permite movimiento en los dos planos principales más la rotación conjunta que produce la oposición.
Sus movimientos son: flexión-extensión en el plano palmar, abducción-aducción en el plano sagital y oposición, que es la combinación de abducción, flexión y rotación medial del metacarpiano que lleva la pulpa del pulgar a contactar con la pulpa de los demás dedos.
Oposición del pulgar: movimiento exclusivamente humano (y de algunos primates) que consiste en llevar la pulpa del pulgar a contactar con la pulpa de cualquier otro dedo. Requiere la participación coordinada de la articulación TMC (abducción + flexión + rotación), la MTF y la IF del pulgar. Es el movimiento que define la capacidad de pinza fina y prensión de precisión del ser humano.
La rizartrosis (artrosis trapeciometacarpiana) es la artrosis más frecuente de la mano, especialmente en mujeres posmenopáusicas. Produce dolor en la base del pulgar que se reproduce con el test de la almohadilla (compresión axial del primer metacarpiano sobre el trapecio con rotación) y con el pellizco. En fases avanzadas produce la deformidad en "Z" del pulgar (hiperextensión de la MTF con aducción del metacarpiano) y atrofia de la eminencia tenar. El tratamiento quirúrgico de elección es la trapeciectomía con ligamentoplastia de suspensión.
16.3.4. Articulaciones metacarpofalángicas
Las articulaciones metacarpofalángicas (MTF) son articulaciones condíleas entre las cabezas de los metacarpianos y las bases de las falanges proximales. Permiten flexión (hasta 90°), extensión (hasta 30-45° de hiperextensión), abducción y aducción.
La placa palmar (fibrocartílago palmar) es una estructura fibrocartilaginosa que refuerza la cara palmar de la cápsula articular e impide la hiperextensión excesiva. Se inserta débilmente en el cuello del metacarpiano (proximalmente) y firmemente en la falange proximal (distalmente), lo que facilita su avulsión de la base de la falange en los traumatismos en hiperextensión.
Los ligamentos colaterales (radial y cubital) van del cóndilo del metacarpiano a la falange proximal. Por la forma excéntrica de las cabezas metacarpianas, estos ligamentos se tensan en flexión y se relajan en extensión.
La inmovilización de las articulaciones MTF debe hacerse siempre en flexión de 70-90° (posición intrínseco plus o posición de seguridad): en esta posición los ligamentos colaterales están tensos y no se acortan. La inmovilización en extensión (posición intrínseco minus) estira los ligamentos colaterales en su posición de relajación, produciéndose su retracción y rigidez en extensión irreversible en pocas semanas. Es uno de los principios fundamentales de la inmovilización de la mano traumatizada.
16.3.5. Articulaciones interfalángicas
Las articulaciones interfalángicas (IFP e IFD) son articulaciones en bisagra que solo permiten flexión y extensión. Las IFP (interfalángicas proximales) tienen un rango de flexión de 100-110°; las IFD (interfalángicas distales) de 60-80°.
Cada articulación IF tiene una placa palmar y dos ligamentos colaterales con la misma organización que las MTF. Las IFP son las articulaciones de la mano más vulnerables a la rigidez posttraumática por la estrecha tolerancia de su mecanismo de deslizamiento.
La luxación dorsal de la IFP es la lesión articular más frecuente de la mano, producida por hiperextensión forzada. La reducción es inmediata con tracción longitudinal y flexión; el error es inmovilizar en extensión (rigidez) en lugar de en flexión funcional. La rotura de la placa palmar requiere seguimiento porque puede producir deformidad en cuello de cisne (hiperextensión de IFP, flexión de IFD) si no se trata adecuadamente.
16.4. El canal del carpo y los canales osteofibrosos de la mano
16.4.1. Canal del carpo
El canal del carpo es el conducto osteofibroso más importante de la mano. Está formado por el arco cóncavo de los huesos del carpo (suelo y paredes) y el retináculo flexor o ligamento anular anterior del carpo (techo). Sus límites óseos son: el tubérculo del escafoides y el tubérculo del trapecio en el lado radial, y el pisiforme y el gancho del ganchoso en el cubital.
Contiene nueve tendones flexores (cuatro del flexor superficial de los dedos, cuatro del flexor profundo y el flexor largo del primer dedo) envueltos en sus vainas sinoviales, más el nervio mediano. El nervio mediano ocupa la posición más superficial y radial dentro del canal, inmediatamente bajo el retináculo, lo que lo hace el más vulnerable a la compresión.
16.4.2. Canales digitales osteofibrosos (sistema de poleas)
Los tendones flexores discurren por canales osteofibrosos en cada dedo formados por el esqueleto digital (piso) y el sistema de poleas anulares y cruciformes (techo). Este sistema mantiene los tendones adosados al hueso optimizando la transmisión de fuerza hacia las falanges.
Existen cinco poleas anulares (A1 a A5) y tres poleas cruciformes (C1 a C3) en cada dedo. Las poleas biomecánicamente más importantes son:
La polea A1, a nivel de la cabeza del metacarpiano, es la polea del dedo en gatillo: su engrosamiento produce el atrapamiento del nódulo del tendón flexor al deslizarse.
La polea A2, a nivel de la falange proximal, es la más importante biomecánicamente. Su sección produce un aumento del 20-30% en el recorrido tendinoso necesario para la misma amplitud de movimiento (bowstringing). Es la polea que se rompe en los escaladores por sobrecarga en crimp.
La polea A4, a nivel de la falange media, es la segunda en importancia biomecánica.
Dedo en gatillo (tenosinovitis estenosante): engrosamiento de la polea A1 o del propio tendón flexor que produce el atrapamiento del tendón al deslizarse, generando un chasquido o bloqueo del dedo en flexión. Es más frecuente en el pulgar, el dedo medio y el anular, y en pacientes diabéticos, con artritis reumatoide o hipotiroidismo. El tratamiento inicial es la infiltración con corticoide; en casos refractarios, sección quirúrgica de la polea A1.
La enfermedad de Dupuytren es la fibromatosis de la aponeurosis palmar superficial, que produce nódulos y bridas fibrosas en la palma que traccionan de los dedos hacia la flexión, especialmente el 4.º y el 5.º. Su etiología es multifactorial con fuerte componente genético (más frecuente en varones de origen nórdico). El tratamiento se indica cuando la deformidad en flexión de la MTF supera los 30° o de la IFP supera los 0°: fasciectomía quirúrgica, aguja percutánea o inyección de colagenasa (Xiapex).
