15.1. Formación del plexo braquial
El plexo braquial inerva toda la extremidad superior a partir de las ramas anteriores de los nervios raquídeos C5, C6, C7, C8 y T1, con contribuciones variables de C4 (plexo prefijado) y T2 (plexo posfijado).
Se organiza en cuatro niveles anatómicos sucesivos. Las raíces (C5-T1) emergen entre los músculos escalenos anterior y medio (espacio interescalénico), donde son accesibles para el bloqueo anestésico interescalénico. Las raíces se unen formando tres troncos: el superior (C5-C6), el medio (C7) y el inferior (C8-T1). Cada tronco se divide en una rama anterior y una posterior formando las seis divisiones. Las divisiones se reúnen en tres fascículos en relación con la arteria axilar: el fascículo lateral (divisiones anteriores del tronco superior y medio), el fascículo medial (división anterior del tronco inferior) y el fascículo posterior (todas las divisiones posteriores de los tres troncos).
La regla de las divisiones posteriores: todas las divisiones posteriores de los tres troncos se unen formando el fascículo posterior, del que nace el nervio radial. Esto explica por qué el radial inerva todos los extensores independientemente del nivel (C5-C8): recoge fibras de todos los troncos a través de sus divisiones posteriores.
De las raíces y troncos nacen las ramas colaterales del plexo; de los fascículos nacen las ramas terminales.
15.2. Ramas colaterales del plexo
Las ramas colaterales nacen de las raíces y troncos antes de que el plexo forme los fascículos. Las más relevantes son:
- El nervio dorsal de la escápula (C4-C5) inerva el elevador de la escápula y los romboides. Nace directamente de C5 y desciende bajo el elevador de la escápula.
- El nervio torácico largo (C5-C7, nervio de Bell) inerva el serrato anterior. Su lesión produce la escápula alada descrita en T13.
- El nervio supraescapular (C5-C6) pasa bajo el ligamento transverso superior de la escápula (mientras la arteria supraescapular pasa sobre él, mnemotecnia: «el ejército pasa bajo el puente, los generales por encima») e inerva el supraespinoso y el infraespinoso. Su compresión en la escotadura coracoidea produce atrofia del manguito posterior.
- El nervio subclavio (C5-C6) inerva el músculo subclavio.
- Los nervios pectorales medial y lateral (C5-T1) inervan los pectorales mayor y menor respectivamente.
- Los nervios subescapulares superior e inferior (C5-C6) inervan el subescapular y el redondo mayor.
- El nervio toracodorsal (C6-C8) inerva el dorsal ancho. Es relevante en la cirugía oncológica axilar y en la reconstrucción mamaria con colgajo de dorsal ancho.
15.3. Ramas terminales
15.3.1. Nervio musculocutáneo (C5-C7)
El nervio musculocutáneo nace del fascículo lateral y perfora el coracobraquial (al que inerva) para descender por el compartimento anterior del brazo entre el bíceps y el braquial, inervando ambos músculos. Al llegar al codo perfora la fascia y se convierte en el nervio cutáneo lateral del antebrazo, que inerva la piel de la cara lateral del antebrazo hasta la muñeca.
Territorio motor: coracobraquial, bíceps, braquial. Territorio sensitivo: cara lateral del antebrazo.
La lesión aislada del nervio musculocutáneo es infrecuente pero ocurre en traumatismos del hombro, luxaciones anteriores y en deportistas con hipertrofia del coracobraquial. Produce debilidad en la flexión del codo (especialmente en supinación, donde el bíceps es más activo) e hipoestesia de la cara lateral del antebrazo. El reflejo bicipital puede estar disminuido.
15.3.2. Nervio mediano (C6-T1)
El nervio mediano se forma en la axila por la unión de una raíz del fascículo lateral y una raíz del fascículo medial, que abrazan la arteria axilar formando la característica «M» del plexo. Es el nervio más importante para la función de la mano.
En el brazo no da ramas motoras. Desciende medial a la arteria braquial, cruzándola de lateral a medial en el tercio medio.
En el antebrazo entra por la fosa antecubital entre las dos cabezas del pronador redondo y da ramas para todos los flexores del compartimento anterior excepto el flexor cubital del carpo y la mitad cubital del flexor profundo de los dedos (que son del cubital). Su rama más importante en el antebrazo es el nervio interóseo anterior (C8-T1), que desciende sobre la membrana interósea inervando el flexor profundo de los dedos 2.º y 3.º, el flexor largo del primer dedo y el pronador cuadrado.
En la muñeca pasa por el túnel carpiano bajo el retináculo flexor, siendo vulnerable a la compresión (síndrome del túnel carpiano). Antes de entrar al túnel da la rama palmar cutánea, que inerva la piel de la eminencia tenar y el centro de la palma y que NO pasa por el túnel (lo que explica que en el STC la sensibilidad de la palma proximal esté preservada).
En la mano da ramas motoras para los músculos tenares (abductor corto del pulgar, flexor corto superficial del pulgar y oponente del pulgar) y para los lumbricales 1.º y 2.º. Da ramas sensitivas para los dedos 1.º, 2.º, 3.º y el lado radial del 4.º en su cara palmar, y para las falanges medias y distales de esos mismos dedos en el dorso.
La mano del predicador es la deformidad característica de la lesión alta del nervio mediano (a nivel del codo o proximal): al intentar cerrar el puño, los dedos 2.º y 3.º permanecen en extensión (el flexor profundo de esos dedos está paralizado) mientras los dedos 4.º y 5.º flexionan normalmente (inervados por el cubital). En la lesión baja (túnel carpiano) solo hay déficit de la musculatura tenar y sensitivo distal, sin deformidad en el puño porque el flexor profundo está intacto.
El signo de la botella (signo de Pitres) explora el abductor corto del pulgar (mediano): el paciente no puede abrazar una botella cilíndrica con el pulgar opuesto porque el abductor corto está paralizado. La atrofia de la eminencia tenar es el signo más llamativo de la lesión crónica del mediano, especialmente en el síndrome del túnel carpiano avanzado.
15.3.3. Nervio cubital (C8-T1)
El nervio cubital nace del fascículo medial. En el brazo desciende medial a la arteria braquial hasta el tercio distal, donde perfora el tabique intermuscular medial hacia el compartimento posterior. Rodea el epicóndilo medial por su cara posterior a través del canal epitroclear (surco del nervio cubital), palpable y accesible, donde es vulnerable a la compresión.
En el antebrazo entra entre las dos cabezas del flexor cubital del carpo, al que inerva, y desciende profundo a este músculo inervando también la mitad cubital del flexor profundo de los dedos (4.º y 5.º). Da la rama dorsal del cubital en el tercio distal del antebrazo, que inerva el dorso cubital de la mano y los dedos 4.º y 5.º en el dorso (esta rama nace antes del canal de Guyon, lo que tiene implicaciones diagnósticas).
En la muñeca pasa por el canal de Guyon (entre pisiforme y ganchoso) y se divide en rama superficial (sensitiva: palmar del 5.º dedo y lado cubital del 4.º) y rama profunda (motora: atraviesa la palma inervando el abductor, flexor corto y oponente del 5.º dedo, todos los interóseos, los lumbricales 3.º y 4.º y el aductor del pulgar).
La mano en garra cubital es la deformidad característica de la lesión alta del nervio cubital (codo): los dedos 4.º y 5.º adoptan hiperextensión de la MTF y flexión de las IFP e IFD por parálisis de los interóseos y lumbricales cubitales con actividad conservada del flexor profundo. La garra es más llamativa en los dedos cubitales porque los dedos radiales tienen sus lumbricales inervados por el mediano. En la lesión baja (canal de Guyon) la garra es paradójicamente más pronunciada porque el flexor profundo está intacto.
15.3.4. Nervio radial (C5-C8)
El nervio radial nace del fascículo posterior y es la rama más voluminosa del plexo braquial. Contiene fibras de todas las raíces (C5-C8) a través de las divisiones posteriores de los tres troncos.
En la axila da ramas para la cabeza larga y medial del tríceps y el nervio cutáneo posterior del brazo.
En el brazo entra en el canal de torsión del húmero acompañado de la arteria braquial profunda, dando ramas para las cabezas lateral y medial del tríceps y el nervio cutáneo posterior del antebrazo. Al salir del canal de torsión en el tabique intermuscular lateral entra en la fosa antecubital entre el braquiorradial y el braquial.
En la fosa antecubital da el nervio interóseo posterior (rama profunda, exclusivamente motora) que perfora el supinador a través de la arcada de Frohse y inerva todos los extensores del compartimento posterior del antebrazo. La rama superficial (exclusivamente sensitiva) desciende bajo el braquiorradial y emerge en el tercio distal del antebrazo hacia el dorso de la mano, inervando el dorso radial de la mano y los dedos 1.º a 3.º y el lado radial del 4.º en su cara dorsal (solo hasta la falange proximal).
Territorio motor: todos los extensores del miembro superior sin excepción (tríceps, ancóneo, braquiorradial, extensores radiales, supinador, extensor común, extensores propios). Territorio sensitivo: cara posterior del brazo y antebrazo, dorso radial de la mano.
La parálisis del nervio radial produce muñeca caída (wrist drop) con incapacidad para extender la muñeca y los dedos, anestesia del dorso de la mano y pérdida del reflejo tricipital (en lesiones altas). El nivel de la lesión determina el patrón: lesión axilar (tríceps paralizado + muñeca caída), lesión en canal de torsión (tríceps conservado + muñeca caída, la más frecuente en fracturas diafisarias), lesión en arcada de Frohse (extensores de los dedos paralizados + muñeca conservada + sin déficit sensitivo).
15.3.5. Nervio axilar (C5-C6)
El nervio axilar nace del fascículo posterior junto al nervio radial. Pasa por el cuadrilátero humerotricipital acompañado de la arteria circunfleja humeral posterior, rodeando el cuello quirúrgico del húmero de posterior a anterior.
Territorio motor: deltoides (las tres porciones) y redondo menor. Territorio sensitivo: cara lateral del brazo (nervio cutáneo lateral superior del brazo), la zona de la «insignia militar» o «badge area».
La lesión del nervio axilar ocurre en luxaciones anteriores de hombro (el nervio es traccionado al desplazarse la cabeza humeral) y en fracturas del cuello quirúrgico del húmero. Produce atrofia del deltoides con pérdida de la abducción activa del hombro e hipoestesia en la cara lateral del brazo. Es la complicación neurológica más frecuente de la luxación glenohumeral (hasta 5-10% de los casos) y suele ser neuropraxia que se recupera espontáneamente en semanas.
15.4. Inervación cutánea y dermatomas del miembro superior
La piel del miembro superior está inervada según una distribución dermatómica que refleja el origen raquídeo de cada nervio. Los dermatomas clínicamente más importantes son los de la mano, donde la localización de las parestesias permite orientar el nivel de una hernia discal cervical o de una lesión del plexo.
C5 cubre la cara lateral del brazo (territorio del nervio axilar) y el hombro. Su compresión en C4-C5 produce dolor en el hombro con debilidad del deltoides y del bíceps y disminución del reflejo bicipital.
C6 cubre la cara lateral del antebrazo, el pulgar y el índice. Es el dermatoma más rentable en la patología cervical: la hernia C5-C6 (la más frecuente junto con C6-C7) produce parestesias en el pulgar e índice, debilidad del bíceps y disminución del reflejo bicipital y braquiorradial.
C7 cubre el dedo medio y la cara posterior del antebrazo. La hernia C6-C7 produce parestesias en el dedo medio, debilidad del tríceps y extensores de la muñeca, y disminución del reflejo tricipital.
C8 cubre el anular, el meñique y el borde cubital de la mano. Su compresión produce parestesias en los dedos cubitales y debilidad de la musculatura intrínseca.
T1 cubre la cara medial del antebrazo y el brazo. Su afectación (con C8) en la lesión de Déjerine-Klumpke puede asociar síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis) por afectación de las fibras simpáticas que viajan con T1.
La regla de los tres dedos para el diagnóstico de hernia cervical: pulgar e índice = C6; dedo medio = C7; anular y meñique = C8. Las parestesias en el pulgar orientan a C5-C6; en el dedo medio a C6-C7; en los dedos cubitales a C7-T1. Esta regla tiene excepciones por las superposiciones dermatómicas, pero es válida como primera orientación clínica.
15.5. Integración de los sistemas neuromusculares de la extremidad superior
| Nervio | Raíces | Fascículo | Territorio motor | Territorio sensitivo | Reflejo | Punto de vulnerabilidad |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Axilar | C5–C6 | Posterior | Deltoides, redondo menor | Cara lateral del brazo (badge area) | — | Cuadrilátero humerotricipital; cuello quirúrgico húmero |
| Musculocutáneo | C5–C7 | Lateral | Coracobraquial, bíceps, braquial | Cara lateral del antebrazo | Bicipital | Perforación del coracobraquial |
| Mediano | C6–T1 | Lateral + medial | Flexores ant. antebrazo (excepto FCU y FPD 4.º–5.º); tenares; lumbricales 1.º–2.º | Palmar: dedos 1.º–3.º y mitad radial 4.º; dorsal: falanges medias y distales de esos dedos | — | Túnel carpiano; arcada del pronador redondo |
| Cubital | C8–T1 | Medial | FCU; FPD 4.º–5.º; hipotenar; interóseos; lumbricales 3.º–4.º; aductor pulgar | Palmar: 5.º y mitad cubital 4.º; dorsal: dorso cubital mano y mismos dedos | — | Canal epitroclear (codo); canal de Guyon (muñeca) |
| Radial | C5–C8 | Posterior | Todos los extensores (tríceps, ancóneo, braquiorradial, extensores antebrazo) | Cara posterior brazo y antebrazo; dorso radial mano hasta falange proximal | Tricipital; braquiorradial | Canal de torsión (fractura diafisaria); arcada de Frohse (interóseo posterior) |
| Supraescapular | C5–C6 | Colateral tronco sup. | Supraespinoso, infraespinoso | — (motor puro) | — | Escotadura coracoidea (ligamento transverso) |
| Torácico largo | C5–C7 | Colateral raíces | Serrato anterior | — (motor puro) | — | Cara lateral del tórax; cirugía axilar |
