17.1. Organización de la musculatura intrínseca de la mano
La musculatura intrínseca de la mano tiene origen e inserción dentro de la mano, a diferencia de la musculatura extrínseca, que se origina en el antebrazo y llega a la mano a través de tendones largos.
La musculatura extrínseca de la mano (flexores y extensores largos de los dedos) se describe en Tema 13 · Músculos de la extremidad superior. Los canales osteofibrosos y el sistema de poleas se describen en Tema 16 · Osteoartrología de la mano.
La musculatura intrínseca se organiza en tres grupos topográficos: la eminencia tenar (cara radial de la palma, músculos del pulgar), la eminencia hipotenar (cara cubital de la palma, músculos del quinto dedo) y la región media (lumbricales e interóseos, entre los metacarpianos y en la palma profunda).
La inervación sigue el patrón mediano-cubital que se adelantó en el tema 15. El nervio mediano inerva los músculos tenares y los dos lumbricales radiales y el nervio cubital inerva el resto de la musculatura intrínseca.
17.2. Eminencia tenar
La eminencia tenar es la prominencia muscular en la cara radial de la palma, base del pulgar. Está formada por cuatro músculos de superficial a profundo y de radial a cubital.
El abductor corto del pulgar es el músculo más superficial y el más lateral de la eminencia tenar. Se origina en el tubérculo del escafoides, el trapecio y el retináculo flexor, y se inserta en el lado radial de la falange proximal del pulgar y en la expansión extensora. Es el iniciador de la oposición: abduce el metacarpiano del pulgar llevándolo hacia delante (abducción palmar), separándolo del plano de los demás metacarpianos.
Inervación: nervio mediano, rama tenar recurrente (C8-T1).
El oponente del pulgar se origina en el tubérculo del trapecio y el retináculo flexor y se inserta en el borde radial del primer metacarpiano en toda su longitud. Su contracción produce la rotación medial y flexión del metacarpiano, que lleva el pulgar hacia los demás dedos completando la oposición. Es el músculo más profundo y más específico de los tres tenares.
Inervación: nervio mediano, rama tenar recurrente (C8-T1).
El flexor corto del pulgar tiene dos cabezas: la cabeza superficial se origina en el retináculo flexor y el trapecio, y la cabeza profunda en el trapezoide y el grande. Ambas se insertan en el sesamoideo radial y la falange proximal del pulgar. Flexiona la articulación MTF del pulgar y colabora en la oposición.
Inervación: cabeza superficial por el nervio mediano (rama tenar recurrente); cabeza profunda por el nervio cubital (C8-T1). Es el único músculo con inervación dual en la mano.
El aductor del pulgar tiene dos cabezas: la cabeza oblicua se origina en las bases del 2.º y 3.º metacarpianos, el grande y el trapezoide; la cabeza transversa se origina en el cuerpo del 3.º metacarpiano. Ambas se insertan en el sesamoideo cubital y la falange proximal del pulgar. Aduce el pulgar hacia el plano de los demás dedos y es fundamental en la pinza de fuerza (entre el pulgar y los demás dedos).
Inervación: nervio cubital, rama profunda (C8-T1).
La regla LOAF para el mediano en la mano: Lumbricales 1.º y 2.º, Oponente del pulgar, Abductor corto del pulgar, Flexor corto superficial del pulgar. Todo lo demás en la mano es cubital. Esta regla es imprescindible para el diagnóstico diferencial de las lesiones nerviosas de la mano.
El signo de Froment explora el aductor del pulgar (cubital): se pide al paciente que sujete una hoja de papel entre el pulgar extendido y el índice. En parálisis del cubital, el aductor está paralizado y el paciente compensa con el flexor largo del pulgar (mediano), produciendo una flexión de la IF del pulgar al intentar sostener el papel. El signo es positivo cuando la IF del pulgar se flexiona para compensar la debilidad del aductor.
17.3. Eminencia hipotenar
La eminencia hipotenar es la prominencia muscular en la cara cubital de la palma, base del quinto dedo. Contiene tres músculos homólogos a los tenares, más el palmaris brevis.
El abductor del quinto dedo se origina en el pisiforme y el tendón del flexor cubital del carpo y se inserta en el lado cubital de la falange proximal del quinto dedo. Abduce el quinto dedo alejándolo del cuarto y flexiona su MTF. Es el músculo más superficial y lateral de la hipotenar.
Inervación: nervio cubital, rama profunda (C8-T1).
El flexor corto del quinto dedo se origina en el gancho del ganchoso y el retináculo flexor y se inserta en la falange proximal del quinto dedo. Flexiona la MTF del quinto dedo.
Inervación: nervio cubital, rama profunda (C8-T1).
El oponente del quinto dedo se origina en el gancho del ganchoso y el retináculo flexor y se inserta en el borde cubital del quinto metacarpiano. Produce la rotación y flexión del quinto metacarpiano hacia el pulgar, contribuyendo al «ahuecamiento» de la palma durante la prensión. Es el homólogo del oponente del pulgar pero con mucha menos amplitud de movimiento.
Inervación: nervio cubital, rama profunda (C8-T1).
El palmar corto es una pequeña lámina muscular subcutánea que va de la aponeurosis palmar al borde cubital de la piel de la palma. Arruga la piel hipotenar durante la prensión, mejorando el agarre. Es el único músculo intrínseco inervado por la rama superficial del cubital.
La atrofia de la eminencia hipotenar es un signo de lesión crónica del nervio cubital, visible como aplanamiento o incluso concavidad de la cara cubital de la palma. Es más llamativa que la atrofia tenar en las lesiones cubitales puras, y su presencia orienta hacia una lesión de larga evolución.
17.4. Músculos de la región media
17.4.1. Lumbricales
Los cuatro lumbricales son músculos cilíndricos y delgados, únicos en el organismo por ser los únicos que se originan en un tendón y se insertan en otro tendón, sin inserción ósea proximal.
Se originan en los tendones del flexor profundo de los dedos: el 1.º y el 2.º en el borde radial de los tendones del 2.º y 3.º dedo respectivamente (origen unipenado); el 3.º y 4.º en los bordes adyacentes de los tendones del 3.º-4.º y 4.º-5.º dedo respectivamente (origen bipenado). Se insertan en el borde radial de la expansión extensora de los dedos 2.º a 5.º.
Su función es la más sofisticada de la mano: flexionan la MTF y extienden simultáneamente las IFP e IFD a través de la expansión extensora. Este movimiento paradójico (flexión proximal + extensión distal) es el que permite extender los dedos con la MTF flexionada, como al coger un lápiz o al teclear.
Inervación: nervio mediano (rama digital palmar) para los lumbricales 1.º y 2.º; nervio cubital (rama profunda) para los lumbricales 3.º y 4.º.
Los lumbricales son los músculos de la posición de escritura: al sujetar un lápiz, las MTF están en flexión moderada y las IF en extensión. Sin lumbricales funcionales (parálisis cubital + mediano) esta posición es imposible: los dedos adoptan la deformidad en garra (MTF en extensión, IF en flexión), la posición exactamente opuesta a la que producen los lumbricales.
17.4.2. Interóseos palmares
Los tres interóseos palmares (no hay interóseo palmar del segundo dedo porque el segundo dedo abduce radialmente mediante el primer interóseo dorsal) se originan en la cara axial de un solo metacarpiano y se insertan en la base de la falange proximal y la expansión extensora del mismo dedo.
El 1.º se origina en el borde cubital del 2.º metacarpiano y aduce el índice hacia el dedo medio. El 2.º se origina en el borde radial del 4.º metacarpiano y aduce el anular hacia el dedo medio. El 3.º se origina en el borde radial del 5.º metacarpiano y aduce el meñique hacia el dedo medio.
Función: aducción de los dedos 2.º, 4.º y 5.º hacia el eje del dedo medio; flexión de las MTF; extensión de las IF a través de la expansión extensora.
Inervación: nervio cubital, rama profunda (C8-T1).
17.4.3. Interóseos dorsales
Los cuatro interóseos dorsales se originan en las caras adyacentes de los metacarpianos contiguos (origen bipenado, a diferencia de los palmares) y se insertan en las falanges proximales y la expansión extensora.
El 1.º se inserta en el lado radial del índice (abduce el índice radialmente). El 2.º se inserta en el lado radial del dedo medio (abduce el dedo medio radialmente). El 3.º se inserta en el lado cubital del dedo medio (abduce el dedo medio cubitalmente). El 4.º se inserta en el lado cubital del anular (abduce el anular cubitalmente).
Función: abducción de los dedos desde el eje del dedo medio; flexión de las MTF; extensión de las IF.
Inervación: nervio cubital, rama profunda (C8-T1).
Regla para recordar interóseos: PAD y DAB (en inglés): Palmar = ADduction; Dorsal = ABduction. En español: los Palmares Aducen (hacia el dedo medio), los Dorsales Abducen (desde el dedo medio). El primer interóseo dorsal es el más voluminoso y visible, palpable entre el primer y segundo metacarpiano; su atrofia es un signo precoz de parálisis cubital.
17.5. La expansión extensora (aparato extensor)
La expansión extensora (o aparato extensor dorsal) es la estructura anatómica más compleja de la mano y la que integra la acción de los músculos extrínsecos e intrínsecos sobre los dedos.
Es una lámina fibrosa triangular que cubre el dorso de las falanges proximal y media de cada dedo. Recibe tres aportaciones:
- El tendón extensor largo se inserta en la base de la falange proximal (banda sagital) y continúa como banda central que se inserta en la base de la falange media.
- Las bandas laterales reciben las inserciones de los lumbricales e interóseos y convergen distalmente para insertarse en la base de la falange distal junto con la banda terminal del extensor.
- Las bandas sagitales son expansiones transversales del extensor que anclan el tendón sobre la cabeza del metacarpiano, impidiendo su desplazamiento lateral.
Mecanismo de la expansión extensora: cuando los lumbricales e interóseos se contraen, tensan las bandas laterales de la expansión. Esto produce dos efectos simultáneos: flexión de la MTF (por la inserción proximal en la falange proximal) y extensión de las IFP e IFD (por la tensión de las bandas laterales sobre las falanges media y distal). Sin este mecanismo, extender las IF con la MTF flexionada sería imposible.
El dedo en boutonnière es la deformidad por rotura de la banda central de la expansión extensora a nivel de la IFP: la falange media cae en flexión y las bandas laterales se desplazan hacia palmar, convirtiéndose en flexores en lugar de extensores. Produce la deformidad característica de flexión de IFP con hiperextensión compensadora de IFD. El dedo en martillo es la rotura de la banda terminal de la expansión a nivel de la IFD: la falange distal cae en flexión irreducible. Ambas deformidades son consecuencia de lesiones de la expansión extensora y tienen tratamientos distintos.
17.6. Integración de los músculos de la mano
| Grupo | Músculo | Origen | Inserción | Función principal | Inervación |
|---|---|---|---|---|---|
| Tenar | Abductor corto pulgar | Escafoides, trapecio, retináculo flexor | Falange proximal pulgar (lado radial) + expansión extensora | Abducción palmar pulgar; inicia oposición | Mediano (rama tenar recurrente) |
| Oponente pulgar | Trapecio, retináculo flexor | Borde radial 1.er metacarpiano | Rotación + flexión metacarpiano; oposición | Mediano (rama tenar recurrente) | |
| Flexor corto pulgar (cab. sup.) | Retináculo flexor, trapecio | Sesamoideo radial + falange proximal pulgar | Flexión MTF pulgar | Mediano (rama tenar recurrente) | |
| Aductor pulgar | Bases 2.º–3.er metacarpianos (oblicua); 3.er metacarpiano (transversa) | Sesamoideo cubital + falange proximal pulgar | Aducción pulgar; pinza de fuerza | Cubital (rama profunda) | |
| Hipotenar | Abductor 5.º dedo | Pisiforme, tendón FCU | Falange proximal 5.º (lado cubital) | Abducción 5.º dedo | Cubital (rama profunda) |
| Flexor corto 5.º dedo | Gancho ganchoso, retináculo flexor | Falange proximal 5.º dedo | Flexión MTF 5.º dedo | Cubital (rama profunda) | |
| Oponente 5.º dedo | Gancho ganchoso, retináculo flexor | Borde cubital 5.º metacarpiano | Ahuecamiento palmar; oposición del meñique | Cubital (rama profunda) | |
| Lumbricales | Lumbricales 1.º–2.º | Tendones FPD (borde radial, unipenado) | Expansión extensora 2.º–3.er dedo (lado radial) | Flexión MTF + extensión IFP e IFD | Mediano |
| Lumbricales 3.º–4.º | Tendones FPD (bipenado) | Expansión extensora 4.º–5.º dedo (lado radial) | Flexión MTF + extensión IFP e IFD | Cubital (rama profunda) | |
| Interóseos | Interóseos palmares (×3) | Cara axial de un metacarpiano (unipenado) | Falange proximal + expansión extensora | Aducción dedos hacia 3.er dedo; flexión MTF; extensión IF | Cubital (rama profunda) |
| Interóseos dorsales (×4) | Caras adyacentes de metacarpianos (bipenado) | Falange proximal + expansión extensora | Abducción dedos desde 3.er dedo; flexión MTF; extensión IF | Cubital (rama profunda) |
