14.1. Introducción
La vascularización de la extremidad superior sigue un eje arterial continuo desde la subclavia hasta los arcos palmares de la mano, con anastomosis distales que garantizan la perfusión de los dedos. El sistema venoso superficial es excepcionalmente accesible y constituye la vía de acceso venoso periférico más utilizada en medicina. Los ganglios axilares tienen una relevancia oncológica cardinal en el cáncer de mama.
La inervación cutánea de la extremidad superior y los dermatomas se desarrollan integrados con el plexo braquial en Tema 15 · Plexo braquial y sistemas neuromusculares.
14.2. Vascularización arterial
14.2.1. Arteria axilar
La arteria axilar es la continuación de la arteria subclavia a partir del borde lateral de la primera costilla. Termina en el borde inferior del pectoral mayor, donde se convierte en arteria braquial. Discurre por la axila rodeada de las ramas del plexo braquial y medial a la vena axilar.
Se divide clásicamente en tres segmentos según su relación con el pectoral menor y da seis ramas colaterales:
- La arteria toracoacromial nace en el borde superior del pectoral menor y se divide en cuatro ramas: acromial (hacia el acromion y anastomosis con la supraescapular), clavicular (hacia la articulación esternoclavicular), deltoidea (acompaña a la vena cefálica en el surco deltopectoral) y pectoral (hacia los pectorales mayor y menor).
- La arteria torácica lateral desciende por el borde lateral del pectoral menor e irriga los músculos pectorales, el serrato anterior y la mama.
- La arteria subescapular es la rama más voluminosa de la axilar. Se divide en arteria toracodorsal (para el dorsal ancho y el serrato anterior) y arteria circunfleja escapular, que rodea el borde lateral de la escápula a través del triángulo omotricipital e irriga la musculatura escapular posterior.
- Las arterias circunflejas humerales anterior y posterior rodean el cuello quirúrgico del húmero. La posterior, acompañada del nervio axilar, pasa por el cuadrilátero humerotricipital y es la principal nutricia de la cabeza humeral.
La arteria axilar puede lesionarse en las luxaciones anteriores de hombro, especialmente en pacientes ancianos con vasos ateromatosos poco distensibles. La lesión vascular puede pasar desapercibida inicialmente si el hematoma axilar es contenido. Ante toda luxación de hombro en el anciano es obligatorio explorar el pulso radial y la función del nervio axilar (sensibilidad en la cara lateral del brazo y contracción del deltoides).
14.2.2. Arteria braquial
La arteria braquial es la continuación de la axilar desde el borde inferior del pectoral mayor. Desciende por el compartimento anterior del brazo, medial al bíceps, acompañada del nervio mediano (que la cruza de lateral a medial a nivel del tercio medio del brazo). Es superficial en todo su trayecto, separada de la piel solo por la fascia braquial, lo que la hace accesible a la palpación y a la medición de la presión arterial con el manguito.
Su rama más importante es la arteria braquial profunda (humeral profunda), que nace en el tercio proximal y acompaña al nervio radial en el canal de torsión del húmero, dando ramas para el tríceps y la red anastomótica del codo. Termina dando las arterias colaterales radial y cubital que contribuyen a la red periarticular del codo.
En la fosa antecubital, a nivel del pliegue del codo, la arteria braquial se divide en arteria radial y arteria cubital.
La arteria braquial es el punto estándar para la medición de la presión arterial: el manguito comprime el brazo, el estetoscopio se coloca sobre la arteria braquial en la fosa antecubital y los ruidos de Korotkoff marcan la presión sistólica (aparición) y diastólica (desaparición). La arteria debe estar a la altura del corazón para evitar el error hidrostático.
14.2.3. Arteria radial
La arteria radial es la rama lateral de la bifurcación braquial. Desciende por el compartimento anterior del antebrazo bajo el braquiorradial, haciéndose progresivamente más superficial hasta llegar a la muñeca, donde discurre lateral al tendón del flexor radial del carpo y donde se palpa el pulso radial.
En la muñeca da la rama palmar superficial (contribución variable al arco palmar superficial) y rodea la apófisis estiloides radial hacia el dorso, cruzando la tabaquera anatómica donde es palpable. Entra en la palma perforando el primer espacio interóseo y forma el arco palmar profundo al anastomosarse con la rama profunda de la arteria cubital.
El test de Allen evalúa la permeabilidad del arco palmar antes de cualquier procedimiento en la arteria radial (catéter arterial, injerto para bypass coronario). Se comprime simultáneamente la radial y la cubital en la muñeca hasta que la mano palidece, luego se libera solo la cubital: si la mano recupera el color en menos de 5-7 segundos, el arco palmar es permeable y la arteria radial puede canularse de forma segura. Un test de Allen patológico contraindica el uso de la radial como acceso.
14.2.4. Arteria cubital y arco palmar superficial
La arteria cubital es la rama medial y más voluminosa de la bifurcación braquial. En su tercio proximal da la arteria interósea común, que se divide en interósea anterior (compartimento anterior del antebrazo, junto al nervio interóseo anterior) e interósea posterior (compartimento posterior, perforando la membrana interósea). Estas arterias irrigan la mayor parte de la musculatura del antebrazo.
La arteria cubital desciende por el compartimento anterior profundo y llega a la muñeca lateral al tendón del flexor cubital del carpo, donde el pulso cubital es palpable. Entra en la mano a través del canal de Guyon (entre el pisiforme y el ganchoso) y forma el arco palmar superficial al anastomosarse con la rama palmar superficial de la arteria radial.
El arco palmar superficial discurre bajo la aponeurosis palmar y da las arterias digitales palmares comunes para los espacios interdigitales 1.º a 4.º, que se dividen en arterias digitales propias para cada lado de los dedos.
14.2.5. Arco palmar profundo
El arco palmar profundo está formado principalmente por la arteria radial (rama terminal) y la rama profunda de la arteria cubital. Discurre sobre los metacarpianos y los interóseos, proximal al arco superficial, y da las arterias metacarpianas palmares que se anastomosan con las digitales comunes del arco superficial.
La doble arcada palmar garantiza la perfusión de los dedos aunque uno de los dos ejes arteriales esté ocluido. El arco superficial es principalmente cubital; el profundo es principalmente radial. Esta redundancia es la razón por la que los traumatismos que seccionan solo uno de los dos ejes arteriales del antebrazo raramente producen isquemia distal grave.
El acceso arterial radial para cateterismo cardíaco ha desplazado progresivamente al femoral como primera opción en la mayoría de los centros: menos complicaciones hemorrágicas, deambulación inmediata y mayor comodidad para el paciente. La arteria radial es también el injerto arterial de elección en el bypass coronario por su excelente permeabilidad a largo plazo (superior al injerto venoso de safena).
14.3. Drenaje venoso
14.3.1. Sistema venoso profundo
Las venas profundas son satélites de las arterias y reciben los mismos nombres. En el antebrazo y el brazo son venas dobles (dos venas por cada arteria). A nivel de la axila confluyen en la vena axilar, que es única y discurre medial a la arteria axilar. Al cruzar la primera costilla se convierte en vena subclavia, que drena en la vena braquiocefálica.
La vena axilar recibe a la vena cefálica (sistema superficial) a través del triángulo deltopectoral, siendo el punto de unión entre el sistema superficial lateral y el profundo.
14.3.2. Sistema venoso superficial
El sistema superficial del miembro superior drena la piel y el tejido subcutáneo a través de tres venas principales que se originan en el arco venoso dorsal de la mano.
La vena cefálica nace en el extremo lateral del arco venoso dorsal de la mano, asciende por el borde lateral del antebrazo, cruza hacia la cara anterior a nivel del codo y sigue por el borde lateral del bíceps hasta el surco deltopectoral (entre el deltoides y el pectoral mayor), donde perfora la fascia clavipectoral y desemboca en la vena axilar o en la vena subclavia. En su trayecto por el codo recibe la vena mediana cefálica.
La vena basílica nace en el extremo medial del arco venoso dorsal, asciende por el borde medial del antebrazo y en el tercio medio del brazo perfora la fascia braquial, haciéndose profunda. Asciende junto a la arteria braquial y el nervio mediano y desemboca en una de las venas braquiales formando la vena axilar.
La vena mediana del antebrazo asciende por la cara anterior del antebrazo y se divide en el codo en dos ramas: la mediana cefálica (hacia la cefálica) y la mediana basílica (hacia la basílica). Cuando existe una anastomosis directa entre cefálica y basílica se denomina vena mediana del codo.
| Vena | Origen | Trayecto | Desembocadura | Relevancia clínica |
|---|---|---|---|---|
| Cefálica | Extremo lateral arco dorsal mano | Borde lateral antebrazo → surco deltopectoral | Vena axilar / subclavia | Acceso venoso periférico; vía para marcapasos y catéteres centrales |
| Basílica | Extremo medial arco dorsal mano | Borde medial antebrazo → perfora fascia braquial tercio medio | Vena braquial → axilar | Acceso venoso periférico; fístula arteriovenosa para hemodiálisis |
| Mediana del codo | Anastomosis cefálica-basílica | Fosa antecubital, oblicua | Cefálica y basílica | Punto preferido para extracción de sangre y vías venosas periféricas |
La fístula arteriovenosa (FAV) de Brescia-Cimino para hemodiálisis se crea quirúrgicamente anastomosando la arteria radial con la vena cefálica o basílica a nivel de la muñeca o del antebrazo. La artialización de la vena produce su dilatación y engrosamiento (maduración) en 4-6 semanas, permitiendo la punción repetida con agujas de gran calibre. Es el acceso vascular de elección para la hemodiálisis crónica por su larga permeabilidad y baja tasa de infección.
14.4. Sistema linfático
El drenaje linfático de la extremidad superior se organiza en plexos superficiales y profundos que convergen en los ganglios axilares.
Los colectores superficiales siguen las venas superficiales: el grupo lateral acompaña a la vena cefálica y drena en los ganglios axilares laterales; el grupo medial acompaña a la vena basílica, pasando primero por los ganglios supraepitrocleares (1-2 ganglios sobre el epicóndilo medial, palpables en procesos inflamatorios de la mano y el antebrazo) antes de alcanzar los axilares.
Los colectores profundos acompañan a las arterias radial, cubital e interóseas y drenan directamente en los ganglios axilares.
Los ganglios axilares son la estación ganglionar principal de la extremidad superior y de la mama. Se organizan en cinco grupos:
El grupo lateral (humeral) recibe el drenaje de toda la extremidad superior. El grupo anterior (pectoral) recibe el drenaje de la mama y la pared torácica anterior. El grupo posterior (subescapular) recibe el drenaje de la región dorsal y el cuello. El grupo central recibe los eferentes de los tres grupos anteriores. El grupo apical (infraclavicular) recibe los eferentes del grupo central y drena en el tronco subclavio, que desemboca en el conducto torácico (izquierdo) o en el conducto linfático derecho.
La biopsia del ganglio centinela es el procedimiento estándar para la estadificación axilar en el cáncer de mama. El ganglio centinela es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático del tumor; si está libre de metástasis, con alta probabilidad el resto de la axila también lo está, evitando la linfadenectomía axilar completa y sus secuelas (linfedema, limitación funcional del hombro, parestesias). Se identifica inyectando un trazador isotópico o colorante azul en el tumor o la areola y localizando el ganglio marcado intraoperatoriamente.
14.5. Espacios topográficos de interés clínico
Triángulo deltopectoral: espacio triangular entre el deltoides (lateral), el pectoral mayor (medial) y la clavícula (superior). Contiene la vena cefálica en su trayecto hacia la vena axilar y la rama deltoidea de la arteria toracoacromial. Es la vía de acceso para la implantación de marcapasos (vía cefálica) y para el abordaje anterior del hombro en cirugía protésica.
Fosa antecubital (fosa del codo): espacio triangular anterior al codo, delimitado por el pronador redondo (medialmente), el braquiorradial (lateralmente) y el pliegue del codo (superiormente). Contiene de medial a lateral: nervio mediano, arteria braquial (con su bifurcación en radial y cubital) y tendón del bíceps. Es el punto de auscultación de la presión arterial y el acceso para la punción de la vena mediana del codo.
Canal de Guyon: túnel osteofibroso en la cara palmar de la muñeca, entre el hueso pisiforme (medialmente) y el ganchoso (lateralmente), cubierto por el ligamento palmar del carpo. Contiene la arteria cubital y el nervio cubital. Es el asiento del síndrome del canal de Guyon, compresión del nervio cubital que produce hipoestesia del quinto dedo y debilidad de la musculatura intrínseca de la mano sin afectación del dorso de la mano (a diferencia de la lesión cubital proximal).
El síndrome del canal de Guyon es frecuente en ciclistas (presión del manillar sobre la eminencia hipotenar), trabajadores con herramientas vibratorias y pacientes con ganglión del carpo cubital. La distinción entre la lesión del nervio cubital en el canal de Guyon y la lesión proximal (codo) es clínicamente relevante: en el canal de Guyon el dorso cubital de la mano tiene sensibilidad normal (el nervio dorsal cubital se origina proximal al canal), mientras que en la lesión del codo el dorso también está afectado.
