21.1. Introducción
La pared torácica tiene un patrón vascular y nervioso estrictamente metamérico, reflejo de su origen embriológico somítico. Cada espacio intercostal tiene su propio pedículo vasculonervioso, su arteria procedente de dos fuentes distintas (aorta y subclavia) que se anastomosan, y su nervio que es la rama anterior del nervio raquídeo correspondiente.
La musculatura de la pared torácica y su función ventilatoria se describen en el Tema 20 · Musculatura de la pared torácica. La osteoartrología de la caja torácica se describe en el Tema 19 · Osteoartrología de la pared torácica.
21.2. Vascularización arterial
21.2.1. Arterias intercostales posteriores
Las arterias intercostales posteriores son las arterias principales de la pared torácica. Se originan en la cara posterior de la aorta torácica, excepto las dos o tres primeras, que nacen del tronco costocervical de la arteria subclavia.
Las arterias del lado derecho son más largas que las del izquierdo porque deben cruzar la columna vertebral, que en su posición normal está ligeramente desviada hacia la izquierda. Esta asimetría es relevante quirúrgicamente en la disección de la aorta torácica.
Cada arteria intercostal posterior da una rama dorsal que irriga la musculatura intrínseca de la espalda y la piel de la región dorsal (como se describe en el Tema 4), y continúa como la arteria intercostal propiamente dicha hacia el espacio correspondiente.
Al entrar en el espacio intercostal, la arteria ocupa el surco costal del borde inferior de la costilla superior, entre los músculos intercostales intermedio e interno, y se anastomosa anteriormente con la arteria intercostal anterior correspondiente.
21.2.2. Arterias intercostales anteriores y arteria torácica interna
Las arterias intercostales anteriores son ramas de la arteria torácica interna (arteria mamaria interna), que a su vez es una rama de la primera porción de la arteria subclavia.
La arteria torácica interna desciende verticalmente a 1-2 cm del borde lateral del esternón, entre la fascia endotorácica y los cartílagos costales. Da dos ramas anteriores por cada espacio intercostal (superior e inferior) que se dirigen lateralmente a anastomosarse con las intercostales posteriores. A nivel del sexto cartílago costal se divide en sus dos ramas terminales: la arteria musculofrénica (que continúa siguiendo el reborde costal e irriga el diafragma y los últimos espacios intercostales) y la arteria epigástrica superior (que perfora el diafragma y desciende por la vaina del recto abdominal para anastomosarse con la epigástrica inferior, rama de la ilíaca externa).
La arteria torácica interna es el injerto arterial de elección en la cirugía de revascularización miocárdica (bypass coronario). Su anastomosis con la arteria descendente anterior izquierda (la arteria coronaria más importante) tiene una permeabilidad a los 10 años superior al 90%, muy por encima de los injertos venosos de safena. La técnica estándar es el injerto pediculado in situ (preservando la arteria con su pedículo), aunque también puede usarse como injerto libre.
21.2.3. Red anastomótica intercostal
En cada espacio intercostal se forma un círculo anastomótico entre la arteria intercostal posterior (de la aorta) y las dos intercostales anteriores (de la torácica interna). Esta red tiene importancia clínica en la circulación colateral: en la coartación de aorta (estenosis del istmo aórtico), las arterias intercostales se dilatan para transportar sangre desde la subclavia (pre-estenosis) hasta la aorta descendente (post-estenosis), produciendo las características erosiones costales visibles en la radiografía de tórax (signo de Roessler).
El signo de Roessler en la radiografía de tórax (muescas en los bordes inferiores de las costillas, visibles a partir de la 3.ª costilla) es prácticamente diagnóstico de coartación de aorta. Las muescas son producidas por la erosión ósea de las arterias intercostales dilatadas que actúan como colateral. Su presencia en un adulto joven con hipertensión en miembros superiores e hipotensión en inferiores debe desencadenar la búsqueda de coartación de aorta.
21.3. Drenaje venoso
21.3.1. Sistema ácigos-hemiácigos
El sistema ácigos-hemiácigos recoge el drenaje venoso de la pared torácica y parte de la pared abdominal posterior. Su organización es asimétrica.
La vena ácigos se forma a nivel de T12, asciende por el mediastino posterior a la derecha de la columna vertebral y desemboca en la cara posterior de la vena cava superior a nivel de T4, describiendo un arco por encima del hilio pulmonar derecho. Recibe las venas intercostales posteriores derechas (3.ª a 11.ª), las venas subcostales derechas, las venas bronquiales y la vena hemiácigos.
La vena hemiácigos asciende por el lado izquierdo hasta T8-T9, donde cruza la línea media por detrás de la aorta y desemboca en la ácigos. Recoge las venas intercostales izquierdas inferiores (8.ª a 11.ª).
La vena hemiácigos accesoria asciende por el lado izquierdo desde T4 hasta T8, recogiendo las venas intercostales izquierdas medias (4.ª a 8.ª), y drena en la ácigos o en la hemiácigos.
Las dos o tres primeras venas intercostales izquierdas drenan en la vena intercostal superior izquierda, que desemboca en la vena braquiocefálica izquierda.
El sistema ácigos es la vía de drenaje venosa alternativa cuando la vena cava inferior está obstruida (trombosis, compresión tumoral): la sangre del abdomen y los miembros inferiores puede regresar al corazón a través de las venas lumbares ascendentes, el sistema ácigos y la cava superior. Esta circulación colateral explica la dilatación de las venas paravertebrales y del sistema ácigos en la síndrome de la vena cava inferior.
21.3.2. Venas torácicas internas
Las venas torácicas internas (mamarias internas) son satélites de las arterias homónimas y discurren a sus lados. Drenan las venas intercostales anteriores y desembocan superiormente en las venas braquiocefálicas correspondientes.
21.4. El paquete vasculonervioso intercostal
El paquete vasculonervioso intercostal es el conjunto formado por la vena intercostal, la arteria intercostal y el nervio intercostal, que discurren juntos por el surco costal del borde inferior de cada costilla.
Su disposición de superior a inferior es: vena (más superior), arteria (intermedia) y nervio (más inferior). Esta disposición se recuerda con el acrónimo VAN (Vena-Arteria-Nervio) de superior a inferior.
El paquete discurre entre el músculo intercostal intermedio (externamente) y el músculo intercostal interno (internamente), excepto en la región posterior al ángulo costal, donde el músculo intercostal intermedio está ausente y el paquete queda entre el externo y el interno.
A medida que el nervio se aleja del ángulo costal hacia delante, abandona progresivamente el surco costal y se hace más vulnerable en el borde inferior del espacio intercostal, particularmente en su porción anterior.
La regla del borde superior: toda punción o incisión que atraviese la pared torácica (toracocentesis, drenaje pleural, biopsia pleural, acceso para toracoscopia) debe realizarse bordeando el borde superior de la costilla inferior del espacio elegido. Esto coloca la aguja o el trócar por debajo del paquete VAN, evitando la arteria intercostal y el nervio. Clavar por el borde inferior de la costilla superior lesionaría el paquete VAN y produciría hemorragia y neuralgia intercostal.
La neuralgia intercostal es el dolor neuropático en el territorio de distribución de uno o más nervios intercostales, con características urentes y dermatoméricas (en banda). Sus causas más frecuentes son el herpes zóster (el más común, con erupción vesicular en el dermatoma correspondiente), traumatismos costales, compresión tumoral y lesiones postquirúrgicas tras toracotomía. El diagnóstico es clínico; el tratamiento incluye analgésicos, anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina) y, en casos refractarios, bloqueo del nervio intercostal.
21.5. Nervios intercostales
Los nervios intercostales son las ramas anteriores de los nervios raquídeos torácicos T1 a T11. El nervio raquídeo T12 da el nervio subcostal (por debajo de la 12.ª costilla, sin espacio intercostal).
Cada nervio intercostal abandona el agujero intervertebral, da una rama comunicante con el ganglio simpático paravertebral, y entra en el espacio intercostal como componente inferior del paquete VAN. En su trayecto da:
Las ramas musculares para los músculos intercostales externo, intermedio e interno del espacio correspondiente.
La rama cutánea lateral, que perfora los músculos intercostales a nivel de la línea axilar media y se divide en ramas anterior y posterior para inervar la piel de la región lateral del tórax y el abdomen.
La rama cutánea anterior, que emerge cerca del borde lateral del esternón e inerva la piel de la región anterior del tórax.
Los nervios intercostales T1 contribuye al plexo braquial además de inervar el primer espacio. Los nervios T7 a T11 abandonan la pared torácica y continúan como nervios toracoabdominales, inervando la musculatura abdominal (oblicuos, transverso y recto abdominal) y la piel del abdomen.
21.6. Inervación cutánea de la pared torácica
La inervación cutánea de la pared torácica sigue una distribución metamérica en bandas horizontales, correspondiendo cada banda al territorio de las ramas cutáneas lateral y anterior de cada nervio intercostal.
Las referencias dermatoméricas más importantes son:
T2 inerva la axila y la cara medial del brazo (el único nervio intercostal con territorio en el miembro superior, a través del nervio intercostobranquial).
T4 corresponde al pezón en ambos sexos. Es la referencia torácica más fiable: una lesión medular que preserve la sensibilidad hasta T4 garantiza que el paciente siente el pezón pero no el abdomen.
T7 corresponde aproximadamente al apéndice xifoides.
T10 corresponde al ombligo. La combinación T4 (pezón) y T10 (ombligo) permite explorar rápidamente el nivel sensorial en una lesión medular torácica.
T12 (nervio subcostal) inerva la piel de la región inguinal y la parte superior del pubis.
Los dos puntos de referencia dermatoméricos del tórax que debes memorizar: T4 = pezón, T10 = ombligo. En la exploración de una lesión medular, estos dos puntos permiten ubicar el nivel sensitivo en segundos sin necesidad de mapear todo el tórax dermatoma a dermatoma.
El nervio intercostobranquial es la rama cutánea lateral del segundo nervio intercostal (T2) y proporciona sensibilidad a la axila y la cara medial del brazo. En la disección axilar por cáncer de mama, este nervio cruza el campo quirúrgico y puede lesionarse, produciendo hipoestesia o disestesia en la cara medial del brazo, una de las secuelas sensitivas más frecuentes de la cirugía axilar. Siempre que es posible se intenta preservar, pero en disecciones extensas su sacrificio puede ser inevitable.
21.7. Espacios topográficos de la pared torácica
Espacio intercostal: espacio comprendido entre el borde inferior de una costilla superiormente y el borde superior de la costilla inferior. Contiene los tres planos de músculos intercostales, el paquete VAN en el surco costal superior y la pleura parietal costal internamente. Es el acceso quirúrgico a la cavidad pleural en la toracocentesis, el drenaje pleural y la toracoscopia.
Triángulo auscultatorio: espacio posterior delimitado por el borde lateral del trapecio, el borde superior del dorsal ancho y el borde medial de la escápula. En este triángulo la pared torácica posterior está cubierta solo por piel, tejido celular subcutáneo y fascia, sin músculo superpuesto, lo que permite la auscultación directa de los sonidos pulmonares basales y es el mejor punto para escuchar los ruidos respiratorios en los lóbulos inferiores.
Líneas toracoaxilares de referencia: sistema de líneas verticales convencionales que permiten localizar hallazgos en la pared torácica. De anterior a posterior: línea paraesternal (a 1 cm del esternón), línea medioclavicular (pasa por el punto medio de la clavícula), línea axilar anterior (borde anterior del pliegue axilar), línea axilar media (vértice de la axila), línea axilar posterior (borde posterior del pliegue axilar), línea escapular (pasa por el ángulo inferior de la escápula en posición anatómica) y línea paravertebral (a 1 cm de las apófisis espinosas).
El drenaje pleural (tubo de tórax) se coloca habitualmente en el 4.º o 5.º espacio intercostal en la línea axilar media (triángulo seguro de Atkins: por delante del dorsal ancho, por detrás del pectoral mayor, por encima de la línea del pezón y por debajo de la axila), bordando el borde superior de la costilla inferior del espacio elegido. Esta localización evita el paquete VAN superiormente, el diafragma inferiormente y los grandes vasos medialmente.
